微生物学 肺结核案例分析

微生物学作业---案例及思考题院系：针灸骨伤学院班级：11医保学生：韦光红学号：11216045教师：王业梅成绩： 病原微生物学之肺结核案例分析1973－1977年资料显示，结核病死亡率已下降至30／10万人口，死因顺序也降至第6－7位。1979、1985及1990年又在全国范围内3次进行大规模随机抽样调查（表2-9-1），结果显示近年来疫情下降很慢，而全国各地差别也很大。一般而论，城市疫情好转快，农村和贫困地区疫情改善不很大。直至1990年，我国尚有活动性肺结核约600万（患病率523／10万），其中约150万为痰涂片阳性的传染源（涂阳患病率134／10万），每年死亡24万（死亡率19／10万），为其他各种传染病死亡人数总和的2倍，经发达国家疫情要高出很多倍。因此结核病的预防至关重要，让我们通过以下案例分析来详细了解肺结核。案例:赵X女32岁因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽曾在本单位诊断为“感冒”予以抗感冒药、先锋霉素等药治疗疗效欠佳。一周来体温增高、咳嗽加剧痰中带血。半年来有明显厌食、消瘦夜间盗汗。该病人家中2岁小孩入院检查:T:38℃P:88次/分R:28次/分发育正常营养稍差消瘦神志清楚查体合作胸部检查右下肺扣诊清音左肺扣诊清音听诊右下肺呼吸音减弱。胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性，PPD试验强阳性。再次取痰送检经浓缩集菌后涂片抗酸性细菌阳性。经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺）即使用雷米封、乙胺丁醇等抗结核治疗。1、该患者诊断为肺结核的依据？答：依据如下1）症状：发热、胸痛、咳嗽、血痰，厌食、消瘦，夜间盗汗。2）体征：T：38℃，P：88次／分，R：28次／分。3）X线检查：胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。4）实验室检查:PPD试验强阳性，再次取痰送检，经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性肺结核病是由结核杆菌引起的慢性肺部感染性疾病可累及全身多个器官.临床特点:慢性过程少数可急起发病。常有低热、乏力、温汗、消瘦等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸道症状。肺结核的诊断标准1）、疑似病例:凡符合下列项目之一者:1、痰结核菌检查阴性胸部Ｘ线检查怀疑活动性肺结核病变者。2、痰结核菌检查阴性胸部Ｘ线检查有异常阴影病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察2-4周未见吸收。3、儿童结核菌素试验5个单位相当于1:2000强阳性反应者伴有结核病临床症状。2）、确诊病例:凡符合下列项目之一者1、谈结核菌检查阳性包括涂片或培养。谈结合菌阴性胸部Ｘ线检查有典型的活动性结核病变表现。3、肺部病变标本、病理学诊断为结核病变。4、疑似肺结核病者经临床Ｘ线随访、观察后可排除其他肺部病变。肺结核的临床症状1)、局部症状:咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微无痰或有少量黏液痰咯血胸痛.2）、全身症状:全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退体重减轻、盗汗等病征原因1）、咳嗽是肺结核的最多见的局部症状。对久病不愈的病人如发生支气管移位气管因病灶粘连被牵拉或被周围淋巴结压迫使支气管变形时可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳甚至呼吸困难。 2）、咳痰致病菌感染3）、胸痛。胸痛也是肺结核病的主要局部症状但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜时可以出现胸痛。有时出现不定部位的隐痛这是由于神经反射作用所致在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有刺痛并随呼吸及咳嗽时加重这就说明炎症刺激胸膜所致有的病人常感觉肩部或上腹部痛这很可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。4）、咯血血是从血管里出来的所以必定要病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时才会出现出血量的多少就要视损伤血管的程度而定了。我们认为肺部病灶的多少并不与出血的多少成正比例关系。有的病人病灶很小但是损伤了血管那么就可以出血。相反病灶很多但不损伤血管可以出血不多或者不出血当然病灶多损伤血管的机会就多出血机会就多。痰中带血――炎性病灶毛细血管通透性增加中量咯血――小血管损伤大量咯血――空洞型A破裂。5）、发热见于病情进展期表现午后低热可能经过一天体力活动破坏组织产物吸收入血增多所致6）、厌食盗汗都是结核中毒症状结核杆菌不产生内外毒素但其菌体成分和代谢产物可能有毒性。X线检查：胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗右肺尖有片状阴影痰结核菌检查和结核菌素试验取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性PPD试验强阳性。再次取痰送检经浓缩集菌后涂片抗酸性细菌阳性显微镜下的结核杆菌。2、该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性，为什么？而再次抗酸染色为阳性，为什么？1）该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性为什么答：由于结核分枝杆菌细胞壁中含有大量脂质，特别是有大量分枝菌酸包裹在肽聚糖表面而不易着色，故一般不用革兰染色，而用齐-尼抗酸染色法染色，阳性菌被染成石炭酸复红染成红色后由于表面的分枝菌酸而不易被3％盐酸酒精脱色。.结核菌在抗生素、抗体、补体和溶菌酶等体内外因素的作用下，其细胞壁可部分或完全性缺陷形成L型菌，致使查不出菌且抗酸染色阴性。痰液没有经过浓缩，可能含菌量过少，也能出现上述俩项阴性！2）、而再次抗酸染色为阳性，为什么1.浓集细菌使其量增多从而能查出，亦可见抗酸染色。2.L型菌在体内或组织培养中消除抗生素等药物刺激后能返回回抗酸性杆菌3、该病例的PPD实验的结果说明什么？病人家里小孩怎样才能确定有无被感染？怎样预防?1）、该病例的PPD实验的结果说明什么？（1）、什么是结核菌素实验，（简称PPD实验）？什么是结核菌素实验，又称PPD实验，PPD是将结核菌素过滤后再用硫酸铵加以沉淀而获得的纯度较高的结核杆菌分泌性蛋白质。将一定剂量的PPD注入皮内，72小时观察注射部位的皮肤反应。注射部位无结节或强硬结直径<5mm者为阴性；硬结直径>5mm者为阳性；硬结直径>20mm(儿童>=15mm)或者<20mm但有水包和溃疡等为强阳性反应。（2）、PPD结果分析PPD试验阴性（-）表示未受到结核菌感染，也未接种过卡介苗或接种未成功。 PPD试验阳性（+）表示受试者收到过结核杆菌的感染或已接种过卡介苗，但不能判断其是否患有结核病。PPD试验阴性（+++）,提示体内活动性结合的可能性大。对于3岁以下特别是1岁一下未接种过卡介苗者，如PPD试验阳性（+）反映强度从原来<10mm增至>10mm，提示体内有结核菌的感染，年龄越小，换活动性结核的可能性越大值得注意的是假阴性情况，基础次感染结核菌8周内皮试阴性，鉴于机体免疫功能低下或受抑制时及使用汤皮质激素、免疫抑制剂。综上所述:(1)、PPD强阳性的意义：表示体内受到浓厚感染，集体处于结合超敏状态，发病机会多，是诊断结合缤纷的特意之争，承认提示体内有活动性病变，应予详查。结合目前仍有咳嗽症状，有低热、盗汗、乏力等症状，胸片有异常，痰检阳性说明该病例患了肺结核。(2)、成人做PPD实验呈阳性甚至呈强阳性说明:提示结核感染。但是感染了结核菌后不是所有人都发病。是否发病与感染结核菌的数量、毒性和频度有关外，主要与机体对结核菌的抵抗有关。幼儿、青春期、老年和营养不良，尘肺。糖尿病或长期使用免疫制剂的人发病率基高。2）、病人家里小孩怎样才能确定有无被感染？怎样预防?　首先确定有无感染：（1）、结合临床症状，观察小孩有没有出现结核病的症状，如发热胸痛咳血痰等。（2）、应用PPD进行皮肤实验来测定。一般采用Mantoux法。分别取2种PPD5个单位注射于两前臂皮内，48－－72小时后局部皮肤硬结大于5mm者为阳性，>=15mm为强阳性。若PPD-C(结核杆菌制成的）的皮肤红肿大于BCG-PPD(卡介苗制成的）一侧，为感染，反之，可能是接种卡介苗造成的。（3）、病原学检查。方法：取尿或粪或者痰液，直接涂片镜，用抗酸染色。如果没找到抗酸阳性菌，则先集菌后检查，再检查不出，用分离培养法。检查结果有抗酸阳性菌，可初步诊断有结核杆菌感染阳性：时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡介苗，并考虑是不是假阴性结果。如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。假阴性假阴性：除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4～8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。其次预防 １）、卡介苗接种　确定儿童已接种过卡介苗。如果尚无，需立即接种卡介苗。接种后可增加免疫力，能避免被结核菌感染而患病。２）、隔离　肺结核的主要传播途径是飞沫传染。开放性肺结核病人在咳嗽喷嚏大声笑是喷射出带菌的飞沫而穿range健康人。病人如随地吐痰，带痰液干燥后痰菌岁灰尘在空气中传播。凡痰中找到结核杆菌的病人外出应带口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应屠宰手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧细菌。痰液可用５－１２％的来苏溶液浸泡２－１２小时消毒。病人应养成分食习惯，与病人供餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。３）、通风与消毒　　痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离。病人居室用那个独住，饮食、食具、器皿应分开。被褥、衣服等可在阳光暴晒２小时消毒，食具等煮沸一分钟即能杀灭结核杆菌。　　居室应保持空气流通、阳光充足，每日应打开窗３次，每次２０－３０分钟总结：结核病重在预防，现代社会提供给人们优越便捷生活的同时，也使生活节奏变得过于紧张，部分人的生活失去正常规律，运动减少，糖尿病及免疫系统疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流动带来疾病传播机会的增加，等等，都使得结核病有死灰复燃的机会，所以加强对结核病的认识，提高警惕，提倡健康生活，才能防患于未然。从身边点滴注意，从小时做起预防结核，利在你我！参考文献：[1]有问必答上海科学技术文献出版社《临床肺部常见病》计威康2007月4月第一版《医学免疫与病院微生物学》邱全英关洪全邹樟2008年3月