最新外科护理学之水电解质酸碱失衡患者的护理教学讲义ppt课件.ppt

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅外科护理学之水电解质酸碱失衡患者的护理 1．了解水钠代谢失调、钾代谢失调及酸碱代谢失调的病因。2．熟悉护理评估、健康教育。3．掌握临床表现与诊断依据、治疗原则、常见护理问题/诊断、护理措施，能正确制定护理计划并实施。4．学会静脉补钾的原则和静脉补液原则，能通过案例分析对体液平衡失调病人进行护理。5．通过本章的学习，学会对体液失衡病人进行评估和疗效观察，能描述体液平衡失调的病因、临床表现和治疗原则。学习目标 预习案例某男，33岁，体重60 kg，5年前做过阑尾切除术。因腹痛、呕吐5天，诊断为粘连性肠梗阻入院。自诉口渴、尿少而黄。护理体检：体温38℃，血压90/60 mmHg，精神委靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部可见肠型，脐右侧手术切口长约6 cm，有轻压痛，肠鸣音亢进。实验室检查：〔Na+〕150 mmol/L，尿酸性增高。入院后胃肠减压抽出消化液700 ml。思考：1．该患者有何种体液平衡失调？依据是什么？2．提出护理诊断。3．计算第一天的补液量。 一、水平衡水的来源：饮水、食物水、代谢水。水的排出途径：消化道、皮肤、呼吸道和肾。摄入量等于排出量，一般为2000-2500ml 正常成人每日水分摄入量和排出量 二、电解质平衡③摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入几乎不排出②正常成人对钠的日需要量为4.5g。①是构成细胞外液渗透压的主要离子。Na+的一些特点：维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。 K+的一些特点：①是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成人对钾的日需要量为3—4g。③摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入也排钾。 三、体液平衡及渗透压的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量） 渗透压调节机制：不兴奋口渴中枢口渴不明显不增加饮水细胞外液渗透压增高下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低下丘脑细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加 血容量调节机制：细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少 四、酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O 2.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。⑵肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。 第二节水、电解质平衡失调患者的护理02part 预习案例患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。入院时查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。请回答：1.初步诊断。2.拟定补液计划。3.具体护理措施 （一）缺水性质的评估3.等渗性缺水2.低渗性缺水1.高渗性缺水 不同类型脱水的比较 缺水程度的评估 护理诊断及目标1.体液不足——恢复正常，无脱水症状和体征2.心输出量减少——维持体液容积和正常的心排出血量3.有受伤的危险——加强防护4.皮肤完整性受损——维持完整性5.营养失调：低于机体需要量——摄取足够营养6.排尿型态的改变——排尿恢复正常7.潜在并发症——加强避免8.知识缺乏——病人了解相关知识 案例评析患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。入院时查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。 初步诊断1.急性肠梗阻：患者频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气，查体，腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声。入院后又呕吐一次约500ml。2.低渗性中度脱水：患者口渴、尿少、乏力，查体，表情淡漠、眼窝凹陷、口唇干燥、血清Na+129mmol/L。3.低K+血症：ECG：T波低平，有U波。K+3.0mmol/L、膝反射↓。 缺水与缺钠病人的护理措施（一）祛除病因：应尽早去除病因，防止体液继续丢失。（二）维持适当体液量最安全的补液方式为口服法，必要时通过静脉输液补充。1.补液量的计算：包括已经丧失体液量、继续丧失体液量和生理需要量三部分液体量。 （1）已经丧失液体量：高渗性缺水和等渗性缺水病人按下表估计 依据缺钠程度可分为三度 第1日一般只补给估算量的1/2，第2日再酌情补给另外的1/2。（2）继续丧失体液量：丢多少，补多少（3）生理需要量：每日生理基础需要量2.液体种类：缺多少，补多少高渗性缺水以补充水分为主低渗性缺水以补充钠盐为主代谢性酸碱失衡，用碱性或酸性液体纠正 3.输液方法①先盐后糖：但高渗性缺水病人是先糖后盐②先晶后胶：晶体溶液改善血液浓缩状态，胶体溶液维持血浆胶体渗透压③先快后慢④交替输入⑤尿畅补钾4.疗效观察：液体进出量、保持输液通畅、观察治疗反应 （三）维持皮肤和粘膜的完整性1.保持清洁、干燥；2.防止局部压疮发生；3.清洁口腔及口腔护理。（四）避免体位性低血压造成身体创伤定期监测血压，改变体位的动作宜缓慢。（五）摄取足够的营养（六）为病人和家属提供心理支持交流和沟通 病例分析患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。入院时查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。患者诊断为：急性肠梗阻、低渗性中度脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。 补液计划（一）第一天补液量=生理需要量+1/2累积损失量1.生理需要量为2000—2500ml（其中等渗盐溶液1000ml，5—10%葡萄糖溶液1500ml）病例分析 2.累积损失量为：失水量约为5%×60kg=3000ml（补1/2为1500ml）失钠量为：0.6g(中度0.5—0.75/kg)×60kg=36g中度失钠:先补5%氯化钠200ml（含NaCL10g）余36g×1/2-10g=8g（相当于900ml生理盐水）（8÷0.9×100≈900ml）1500ml-200ml-900ml=400ml累积损失量的1/2为：5%NaCL200ml、0.9%NaCL900ml、5%GS400ml病例分析 注意事项：（1）先盐后糖。（2）先晶后胶（如大出血者用鲜血、血浆、低右）。（3）尿畅补钾＞40ml/h方可。（4）先快后慢，液种交替；病例分析 （二）第二天补液量1.生理需要量2500ml（其中等渗盐溶液1000ml，5—10%葡萄糖溶液1500ml）2.余1/2已丧失量1500ml（如果脱水已纠正可不补此项）。3.10%氯化钾溶液10ml×（2—3）支。病例分析 第三节酸碱平衡失调患者的护理03part 钾紊乱病人的护理低钾血症高钾血症 低钾血症病因：1.钾摄入不足；2.钾丧失增加；3.K+向细胞内转移。特点：血清钾低于3.5mmol/L。 身体状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。3.中枢神经抑制症状意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。4.循环系统表现心肌受累主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，心律不齐，严重者心跳停止。 5.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。（2）辅助检查血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。3.心理及社会状况4.治疗与效果：祛除病因纠正低钾血症。 护理诊断及目标1.有受伤危险——避免受伤2.心输出量减少——维持体液容积，提高血钾浓度3.气体交换受损——气体交换恢复正常4.舒适的改变——舒适程度增加5.排尿异常——排尿正常6.营养失调：低于机体需要量——摄取足够营养7.活动无耐力——活动耐力增加8.便秘——排便正常9.知识缺乏——病人了解相关知识 护理措施1.祛除病因：应尽早去除病因，尽早恢复正常饮食。2.预防具有高危险因素的病人发生低钾血症3.及时补钾4.建立适当且安全的活动模式5.预防营养不良及防止便秘6.观察心率及呼吸变化 低钾血症时的补钾原则口服补钾：10%氯化钾溶液静脉补钾：稀释后静脉滴注，禁止静脉推注。补液速度不宜超过60-80滴/分补钾量依血清钾水平见尿补钾原则 高钾血症病因：1、进入机体的钾量过多；2、钾排出障碍；3、钾体内分布异常。特点：血钾大于5.5mmol/L。临床表现：神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。严重时可有循环障碍的表现，可有心动过缓和心律不齐的表现。心电图可表现为：早期T波高尖，QT间期延长，继而QRS波增宽，PR间期延长。 护理诊断及目标1.心输出量减少——恢复体液容积，降低血钾浓度2.疲乏——缓解3.腹泻——胃肠功能恢复，腹泻缓解4.有受伤的危险——预防受伤的发生5.焦虑——稳定情绪6.活动无耐力——活动耐力增加7.知识缺乏——病人了解相关知识 护理措施（一）降低血清钾浓度1.禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）3.排钾（二）对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。（三）恢复正常的胃肠功能（四）防治并发症 酸碱平衡失调病人的护理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 护理诊断及目标1.有受伤的危险——预防受伤的发生2.潜在并发症——预防或被及时发现有效处理 护理措施（一）消除病因（二）纠正酸碱代谢失衡1、代谢性酸中毒：纠正缺水及酸中毒，补钙、补钾2、代谢性碱中毒：氯化钠和氯化钾3、呼吸性酸中毒：祛除病因，改善通气4、呼吸性碱中毒：祛除病因，限制通气（三）预防受伤（四）观察病情 谢谢观赏！ 文言文的断句中国古代没有标点符号，所以前人读书都要自己断句，在一句话的末了用“。”断开，叫“句”；在一句之内语气停顿的地方用“、”断开，叫“读”（dòu）。给文言文断句，传统上称之为“句读”。 试加标点2种下雨天留客天留人不留主人不留客：下雨，天留客。天留，人不留。客人想留下来：下雨天，留客天。留人不？留！ 方法一：找虚词 找虚词：语气词和连词的前后，往往是该断句的地方。（1）句首标志词。盖、夫；俄、旋、既而；故、然、而（表转折）则、顾、岂、若夫、向使、然则……（谦词“请”也是），这些词一般可作为一句话开始的标志，一般可在这些词前点断。（2）句尾标志词：者、也、矣、哉、耳（尔）、而已、乎、焉、与（欤）、耶等。一般可在这些语气词后点断。（3）句中标志词：“以、于、为、而、则”等连词经常出现在句中。（4）常用在句首的关联词苟、虽然、纵使、向使、无论、若夫、至于、已而、且夫、于是、至若、是故、然则等。一般可在这些关联词前点断。 例如：于是余有叹焉古人之观于天地山川草木虫鱼鸟兽往往有得以其求思之深而无不在也夫夷以近则游者众险以远则至者少而世之奇伟瑰怪非常之观常在于险远而人之所罕至焉故非有志者不能至也。（王安石《游褒禅山记》） 我们看加点的虚词，可置于句末的有：焉、也、焉、也；句首的有：夫；分句首的有：以、则、则、而、而、故。这一段标点，如果顿号不计，共12处标点，有10处可依据以上虚词断开。“游者众”后的分号，可根据文言句式整齐的特点断开。“非常之观”是由于主语较长而作的停顿。 於是余有叹焉：古人之观於天地、山川、草木、虫鱼、鸟兽，往往有得，以其求思之深，而无不在也。夫夷以近，则游者众；险以远，则至者少。而世之奇伟、瑰怪、非常之观，常在於险远，而人之所罕至焉，故非有志者不能至也。有志矣，不随以止也，然力不足者亦不能至也。 方法二：明修辞古人写文章，十分讲究对仗工整，讲究对应，对偶、排比、反复、对比、顶真、对称是文言文常见的修辞方法，句式整齐，四六句多，又是文言文的一大特点。这一特点，又为我们断句提供了方便。 做一做：生亦我所欲所欲有甚于生者故不为苟得也死亦我所恶所恶有甚于死者故患有所不避也【方法提示】找对称 方法二：明修辞对偶学而不思则罔/思而不学则殆男有分/女有归 做一做：据排比、对偶，定句读1.手之所触肩之所倚足之所履膝之所踦qī《庖丁解牛》2.不积跬步无以至千里不积小流无以成江海3.骐骥一跃不能十步驽马十驾功在不舍锲而舍之朽木不折锲而不舍金石可镂 做一做：秦孝公据崤函之固拥雍州之地君臣固守以窥周室有席卷天下包举宇内囊括四海之意并吞八荒之心当是时也商君佐之内立法度务耕织修守战之具外连横而斗诸侯于是秦人拱手而取西河之外。（“据崤函之固，拥雍州之地”是对偶；“席卷天下，包举宇内，囊括四海”是排比；“内“”外“是对照。根据这样的语言特点，确定句读也就容易多了。） 答案：秦孝公据崤函之固，拥雍州之地，君臣固守以窥周室，有席卷天下，包举宇内，囊括四海之意，并吞八荒之心。当是时也，商君佐之，内立法度，务耕织，修守战之具；外连衡而斗诸侯。于是秦人拱手而取西河之外。 方法二：明修辞排比予谓菊/花之隐逸者也/牡丹/花之富贵者也/莲/花之君子者也 方法二：明修辞顶真虽人有百手/手有百指/不能指其一端/人有百口/口有百舌/不能名其一处也归来见天子/天子坐明堂 练习：1.具告沛公沛公大惊2.秦王坐章台见相如相如奉璧奏秦王秦王大喜传以示美人及左右左右皆呼万岁 方法三：察对话文言文在人物对话时，遇到“曰、云、言”等字，应在其后断句。要注意，“曰”在古文中还作“叫作”“称为”讲，切莫把这种用法的“曰”当作言语开始的标志。如：（1）故自号曰醉翁也。（2）明有奇巧人曰王叔远。 做一做：1、公输盘曰夫子何命焉为子墨子曰北方有侮臣者愿借子杀之2、庄子曰鯈鱼出游从容是鱼之乐也惠子曰子非鱼安知鱼之乐【方法归纳】找“曰”“云” 需要注意的是，文言文中，人名第一次出现时往往用全称，以后再出现就只提名不提姓了。例如《赤壁之战》中，“初，鲁肃闻刘表卒”，先用全称，以下“肃径迎之”“肃宣权旨”就不再提姓了。方法四：找名词（或代词 例如：刻削之道鼻莫如大目莫如小鼻大可小小不可大也目小可大大不可小也举事亦然为其后可复者也则事寡败矣。找出句中几个名词，句子基本就断开了。 答案：刻削之道，鼻莫如大，目莫如小，鼻大可小，小不可大也。目小可大，大不可小也。举事亦然，为其后可复者也，则事寡败矣。 方法五：依总分，定句读文言文中，也往往有总分、分总的形式，我们自然可以据此进行断句。例如：故知胜有五知可以战与不可以战者胜识众寡之用者胜上下同欲者胜以虞待不虞者胜将能而君不御者胜。 老而无妻曰鳏老而无夫曰寡老而无子曰独幼而无父曰孤此四者天下之穷而无告者也。再如：在断句过程中，如果抓住了总分关系，问题也就迎刃而解了。 练一练 1.给加粗部分用“/”断句。曾子①之妻之②市，其子随之而泣。其母曰：“汝还，顾返为汝杀彘③。”妻适市来，曾子欲捕彘杀之。妻止之曰特与婴儿戏耳曾子曰婴儿非与戏耳婴儿非有知也待父母而学者也听父母之教今子④欺之是教子欺也母欺子子而不信其母非所以成教也注释：①曾子，曾参，孔子的弟子。②之：到。③彘：猪。④子：你 答案：曾子①之妻之②市，其子随之而泣。其母曰：“汝还，顾返为汝杀彘。”③妻适市来，曾子欲捕彘杀之。妻止之曰/特与婴儿戏耳/曾子曰/婴儿非与戏耳/婴儿非有知也/待父母而学者也/听父母之教/今子欺之/是教子欺也/母欺子/子而不信其母/非所以成教也 2.请用“／”给下面句子断句。孔子曰益者三乐损者三乐乐节礼乐乐道人之善乐多贤友益矣乐骄乐乐佚游乐宴乐损矣。（断十处）（《论语•卷八》）【注释】(1)节礼乐：孔子主张用礼乐来节制人。(2)骄乐：骄纵不知节制的音乐。(3)佚：同“逸”。(4)晏乐：沉溺于宴饮取乐。 答案：孔子曰／益者三乐／损者三乐／乐节礼乐／乐道人之善／乐多贤友／益矣／乐骄乐／乐佚游／乐宴乐／损矣。 3.试一试，在要加标点的地方加“/”。鲁有执长竿入城门者初竖执之不可入横执之亦不可入计无所出俄①有老父②至曰吾非圣人但见事多矣何不以锯中截而入遂依而截之注释：①俄：不久②老父（fǔ）：老人 答案：鲁有执长竿入城门者/初竖执之/不可入/横执之/亦不可入/计无所出/俄有老父至/曰/吾非圣人/但见事多矣/何不以锯中截而入/遂依而截之注释：俄：不久老父（fǔ）：老人