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2-水电施工工艺 一、图纸深化二、管路工艺规范要求三、卫生间管路施工工艺四、标签使用五、水电分项技术交底六、成品保护目录 一、图纸深化1、进入现场时水电工人，必须按照装饰布置图、综合点位平面图结合水电机电图纸来做一次深化；2、在制作水电布置图时应该将水电管线走向，融合到装饰综合点位图中去；3、根据综合点位图进行施工放线，确定灯具、洁具出水口等点位，在此基础上才可以避免与主龙骨和副龙骨点位的碰撞，保证尺寸的准确性和统一性。 1、管路施工过程中若有弧形处安装管路，安装管路所用支吊架应根据弧度的大小来固定支架；2、多根管路施工时电管敷设应采用丝杆角钢作吊架，电管并排敷设在角钢上，吊筋间隙：金属管Φ20管1.0-1.5m、Φ25管1.5-1.8m，PVCΦ20管0.8-1.2m、Φ25管1.2-1.5m。 1、管路施工时电线管路进开关盒时，必须管路煨弯，若有成排盒子在一起，所煨之弯必须统一；2、多管多盒在一起时管盒之间间隙必须一致，固定支架间隙必须一致；3、吊顶内双排管路敷设到墙面转换成单排管路时，应考虑管路走向前后顺序不可有交叉现象。 1、吊顶内单排管路变成双排管路时，应考虑管路分叉时的前后顺序来决定管路上下顺序；2、双排管路变成一排管路进桥架时，煨弯角度一致，水平度一致且要有回路标识，管路跨接地线要与桥架连接起来。 1、线管进入配电箱标记明显，采用不低于4mm2双色软线进行箱管跨接；2、金属电线保护管、箱、盒，在整个线路中采用压接方式形成完整接地。箱、盒开孔应整齐，应与管径相吻合，要求一管一孔，不得开长孔。铁制箱、盒严禁用电气焊开孔。两根以上管入箱、盒，要长短一致，间距均匀，排列整齐。 1、线槽的所有非导电部分的铁件均应相互连接和跨接，使之成为一连续导体，并做好整体接地。2、保护地线应根据设计图要求敷设在线槽内一侧，接地处螺丝直径不应小于6mm；并且需要加平垫和弹簧垫圈，用螺母压接牢固。 1、电线管路在盒子两边要求做跨接地线时，电线应采用4㎡双色线黄绿软芯线；2、管路在过沉降缝时电线管两端应采用过渡盒用包塑金属软管连接，软管内（外）必须穿≥4mm²BVR双色线与两端电线管联结。 配电箱引出电气管路敷设时应考虑预留一到两根管路的预留空间 1、卫生间天花内给排水管路敷设，排水管道连接,应采用45°三通或45°四通和90°斜三通或90°斜四通，或曲率半径不小于4倍管径的90°弯头，保证排水通畅；地漏水封深度小于50mm的排水支管必须设置p弯或s弯；2、排水管道施工时必须要有坡度，不可出现倒坡现象（应有2‰～5‰的坡度，坡向泄水装置）；3、清扫口、检查口布置：连接2个及2个以上大便器或3个及3个以上卫生器具的污水横管上应设置清扫口或检查口，检查口的朝向与位置应便于维修；4、伸缩节布置：主管道每一层设置一个伸缩节。倒坡，松开接头往上吊三、卫生间管路施工工艺 1、卫生间冷热水管进混合龙头时，冷热水方向不能反，应遵守冷热水管道上下平行安装时“上热下冷”，垂直平行安装时“左热右冷”规例；2、混合龙头安装时特别注意找平找正，必须避免安装龙头时倾斜；3、管道试压：隐蔽部位的给水管隐蔽前应按图纸要求或规范要求进行单项水压试验，并做好记录和报验资料，有条件的最好能保压，检查时特别注意是否渗漏；4、水压试验合格方可施工，保温材料与水管大小相符，中水管道保温结束后在其外壁做好绿色标记，箭头指向水流方向。 1、浴缸管路施工时应考虑给排水接驳口甩口位置，便于安装检修；2、浴缸安装必须采用红外线水平仪定位，其下水管所有接口应密封，锁母要拧紧，接口处不能受外力；安装完成后必须做满水试验、通水试验，并观察浴缸排水支管是否渗漏。 1、电线管路进箱时其管路接地应与箱体可靠连接；2、管路进箱时为了后续工作的顺利方便，应在管路进箱处用标签标明回路及电缆、电线的规格型号以便穿线。四、标签使用 吊顶内管路敷设时，在过线盒处为了后续工作的顺利方便，应在过线盒处用标签标明回路及电缆、电线的规格型号以便穿线检修。（注：不同回路建议不要共用一个过线盒，以便穿线时不会出错） 1、线槽底向下配线时，应将分支导线分别用尼龙绑扎带绑扎成束，并固定在线槽底板下，以防导线下坠；2、桥架内敷设电缆时，在缆线的上端和每隔1.5米处应固定在桥架的支架上，水平敷设时，在缆线的首、尾、转弯及每隔3-5米处进行固定。（必要时50cm处要固定） 配电箱内的标签粘贴：①进入箱体的每个回路每根线必须编上号数；②编上号数的每根线在检修时能第一时间便于识别。 以下为错误接法及穿线进箱方法 配电箱箱体外壳的回路标签应采用机打字或者成品标签字，不宜用手写标签字。 五、水电分项技术交底一、水电管路预埋敷设二、电管穿线、配电箱压接、水管打压、保压、通球三、开关、插座、洁具安装 1、电线在穿管前应将管口上好护口，以防止线路的破损；2、穿线完成后在灯位盒内电线的预留长度为15-20cm不宜过长；3、电管穿线过过路盒时电线必须有预留长度（盒周长一半）。 1、灯位盒及过线盒内电线铰接并头时，需用压线帽压接，压线帽应按照以下几步：①将电线的端头用剥线钳把绝缘层剥去3cm长，外露裸体线；②用钳子把这几股线拧紧，要求拧到4-5圈，不能有一点松动，多股线用钳子拧紧后，绝大多数都会长短不齐，还需要用钳子将其剪齐，这样在压线时，就可以压的更准确；③把压线帽套在裸体线上，使其金属箍准确套在电线上；④用专用的电线压线钳把压线帽放在合适的位置上，用力压紧。（必须选择适当的压线帽与压线钳上的槽口对称）。2、使用压线帽的地方如果比较潮湿，建议必须用防水胶布包裹一下，使其达到防水性杜绝安全隐患。3、完成以上步骤后用铁皮盖板将盒子改好，用金属软管甩下电线，金属软管下甩长度不宜超过1米。 1、墙面并排盒内来回串线时，对来回串动的线可以采用黄蜡管保护或者电管连接护口保护；2、暗装箱体配管时必须切槽配管，管路配好后金属管与箱体必须做接地连接。 1、配电箱（盘）带有器具的铁制盘面和装有器具的门及电器的金属外壳均应有明显可靠的PE保护地线（PE线为黄绿相间的双色线也可采用编织软铜线），但PE保护地线不允许利用箱体或盒体串接；2、导线剥削处不应伤线芯过长，导线压头应牢固可靠，多股导线不应盘圈压接，应加装压线端子（注：有压线孔者除外）。如必须穿孔用顶丝压接时，多股线应涮锡后再压接，不得减少导线股数；3、进入箱体的每个回路的每根线上必须编上号数；编上号数的每根线在检修时能第一时间便于识别； 1、玻璃墙面开孔先将原预埋盒点位确认好，再在玻璃上开孔，开孔时应注意所开之孔应开圆孔不要开方孔，圆孔能够增加安装开关面板时的接触面，不宜损坏玻璃而方孔在安装时所接触的面过小，容易将玻璃损坏；2、在开圆孔时应注意所开圆边不宜超过盒子边，应保证面板螺丝好安装为准。 洗脸盆台面板模板（未完善），模板上应开好台盆安装孔以及水龙头安装孔，注意：模板上安装台盆、水龙头时不要碰到基层角钢 安装座便器时应注意密封圈应使用硅胶垫，不宜使用橡胶圈，管口处必须用砂浆抹平收光，以利于密封，不返臭。 木饰面、石材、软包墙面套盒的安装：①在增加套盒前先将底盒用盖板盖好，电线用黄蜡管保护引出盒子；②在木饰面、石材、软包上开孔时所开之孔必须比原来尺寸小2mm；③所安装的套盒为活动盒套可以拆卸，以便与维修。 水电设备成品打包时应注意，灯具在打包时电源有没有切断，切记灯具打包完成后电源一定要切断，否则一旦灯打开发热后会产生火灾。六、成品保护 水电设备成品打包时应注意，灯具在打包时电源有没有切断，切记灯具打包完成后电源一定要切断，否则一旦灯打开发热后会产生火灾。 谢谢! 周围神经损伤的康复治疗复旦大学附属华山医院康复医学科胡永善教授、主任、博导36 创伤外伤中的常见问题-周围神经损伤37 一、概述周围神经损伤(peripheralnerveinjuries)是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。直接作用于神经本身及其功能，也可以降低神经抵抗继发损伤的能力。继发损伤原因有感染、疤痕组织及骨折愈合组织形成、血管病变（如动脉瘤、动静脉畸形、动脉关闭不全、局部缺血等）。38 周围神经损伤后常伴有局部组织损伤或骨折，因此神经损伤症状常在损伤早期临床检查中被忽视。但受伤早期对周围神经损伤与否及损伤程度分级的明确诊断对治疗及预后产生关键作用肢体受创伤后有以下一些危险因素会导致直接或继发神经损伤：骨折合并脱位、开放性骨折、高速冲击伤和血肿（使神经损伤发生率提高4倍）39 二、周围神经损伤诊断与评定（一）周围神经损伤分类（Seddon分类）a.神经失用(heurapraxia)：暂时的神经功能传导阻滞，一般在6周内神经功能可以恢复。b.轴索断裂(axonotmesis)：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜保存完好。损伤部位远端神经的感运动和自主神经功能全部丧失，并发生华勒变性。轴突再生时一般不会发生迷路，其神经功能恢复接近正常。但在神经被牵拉的部位可能由于扭转力的关系，被扭转的神经出现结构瓦解，再生时出现轴索迷途，叉支配会不可避免地发生。c.神经断裂(neurotmesis)：即包括轴索、髓鞘、神经膜完全横断，必须经过神经缝合和(或)神经移植，否则功能不能恢复。40 神经断裂轴突断裂神经失用症病理主要损害解剖连续性完全解体可丧失神经纤维断裂雪旺鞘保持保持较大纤维的选择性脱髓鞘无轴突变性保持症状运动瘫痪肌萎缩感觉障碍自主神经障碍完全进行性完全完全完全进行性完全完全完全很少常无常无电诊断变性反应病灶远端神经传导运动单位动作电位纤颤电位有无无有有无无有无有无偶见恢复手术修复恢复速度性质主要修补后1-2mm/d不完全不需要每日1-2mm/d完全不需要迅速、数日或数周完全41 （二）损伤严重程度评定（Sunderland分度）I受损局部出现暂时性传导阻滞，纤维完整性无损，无变性，常于3-4星期内完全恢复II轴突中断，但轴突周围结构完好，故轴突可以以每日1-2mm的速度再生III轴突中断，神经内膜管损伤，但神经束膜改变较少，故神经束的连续性尚完整。伴有一些轴突缺失。由于神经内膜有不同程度的纤维化，影响再生和恢复，故虽可自行恢复，但恢复不完全IV轴突数量明显减少，所有神经束膜广泛受累，瘢痕化严重，不能自行恢复，需手术切除瘢痕后重新缝接吻合V神经干完全断裂，两端完全分离，需手术才能修复42 （三）周围神经损伤诊断方法临床表现临床专科检查包括实验室检查43 临床表现1)臂丛神经：临床上根据臂丛损伤部位的高低，可分为：a.臂丛上部损伤：为C5、C6神经损伤。临床表现主要是肩不能上举、外展、肘能伸不能屈，屈伸腕无力，上肢外侧感觉缺失。b.臂丛下部损伤：为C8-T1神经损伤。临床表现主要是手的捏握及对掌对指功能丧失，上臂内侧感觉缺失。若颈交感神经纤维损伤则出现霍纳(Honer)征。c.全臂丛损伤：从C5–T1神经都有不同程度的损伤。可引起整个上肢下运动神经元性瘫痪及感觉障碍，腱反射消失。44 2)正中神经：正中神经损伤多数发生在前臂部，以切割伤或腕管综合症较多见。其典型的损伤表现为桡侧三个半指不能屈曲(称之为猿手)，桡侧三个半指感觉障碍，大鱼际肌萎缩，拇指外展及对掌能力减弱。45 3)尺神经：尺神经多因前臂切割伤或尺神经沟受压所致。尺神经主要支配手内在肌，损伤后对手部完成精细动作影响很大。其典型的损伤表现为环指和小指的掌指关节过伸而指间关节不能伸直(称之为爪形手)，小鱼际肌萎缩。46 4)桡神经：多发生于肱骨干骨折，肘关节附近骨折脱位以及切割伤。其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指蹼区皮肤麻木，掌指关节不能伸，拇指不展；但肘以下的桡神经低位损伤不出砚腕下垂。47 5）胫神经：最常引起的症状为跗管综合征。其疼痛和感觉异常可见于踵的中间部位及足的趾肌部位，足弓中间部分可以伴或不伴症状，取决于患者各自独特的隐神经感觉分布区域。扁平足等足部畸形常会出现此类足部损伤。48 6）腓神经：其受压最常发生于腓骨头后方。临床表现为踝背伸、趾背伸及足外翻无力，伴小腿外侧区域感觉异常。49 临床专科检查肌力及肢体周径检查发现周围神经损伤区域肌力下降，损伤2周后50%-70%的肌纤维会发生肌萎缩。临床表现为迟缓性瘫痪，肌张力降低，肌肉萎缩。50 感觉检查包括针刺觉检查、轻触觉检查及两点辨别力。周围神经损伤后，感觉缺失区域逐渐减小（感觉独立带），同时不完全感觉区域增大（感觉中间带）提示其他神经吻合支的形成。在恢复过程中，先出现痛觉、温度觉及排汗功能恢复等，接着出现轻触觉、振动觉及本体感觉，而最能反映功能恢复的情况可能是两点辨别力的恢复。51 自主神经功能检查有排汗功能、毛发运动和血管收缩活动功能紊乱，有局部皮肤光润、发红或发钳，无汗、少汗或多汗，指(趾)甲粗糙、脆裂等临床表现。如果皮肤浸入水中能够皱缩或者有排汗能力，则说明周围神经不完全损伤。52 深肌腱反射检查腱反射减弱或消失，可以判断损伤是否完全性。关节活动度检查在损伤早期治疗中应积极预防关节挛缩形成。当受累关节出现关节挛缩时应行进行关节ROM检查，并制定有效的治疗及预防挛缩加重方案。53 实验室检查1）神经电生理诊断肌电图和神经传导速度检查既对周围神经损伤程度判断有重要参考价值，又可作为监测与评价周围神经损伤后神经再生与功能恢复的重要手段54 完全性损伤早期，所支配肌肉可完全无电位活动，2—4周后出现纤颤波。后期，肌肉获得重新支配时主动运动电位出现，纤颤波逐渐失。如神经未能恢复，久后肌肉可严重萎缩变性，纤颤波也渐消失。部分损伤时，主动收缩时运动单位波减少。神经恢复的早期出现低幅度的运动单位波，并有较多的多相波。如运动单位波数数量不增，则提示预后不佳，应考虑手术干预。55 2）（核）磁共振影像学（MRI）3）其他利用直流-感应电检查法、强度-时间曲线检查法或中频电检查法等56 （四）实用功能评定（五）疼痛评定及心理评定57 三、治疗保守治疗（康复治疗和药物）手术（松解术、缝接术、移位术）手术后康复治疗58 康复治疗（一）预防肌萎缩的康复治疗（二）肌力增强训练（三）关节活动度的维持与改善训练（四）感觉障碍和疼痛的康复治疗（五）运动协调性训练（六）矫形器和外固定支架的应用（七）心理康复（八）全身状态的保持（九）肿胀防治（十）作业治疗和ADL训练，社会环境改造59 （一）预防肌萎缩的康复治疗1电刺激用电流刺激神经或神经肌肉传导点，能减缓失神经支配肌肉的萎缩。对肌力为“0”级的肌肉。常用的方法为低频脉冲电疗法。60 2中枢冲动传递在完全性周围神经损伤尚未出现临床恢复的迹象时，指导患者反复地通过主观努力，试图引起相应瘫痪肌群的主动收缩即使相应的大脑皮质运动区及脊髓前角细胞兴奋，发放离心冲动，沿神经轴索传递至神经再生部位有利于活跃神经的营养再生机制，促进周围神经纤维的再生。61 3肌电反馈训练及肌电反馈电刺激法当周围神经损伤后罹患肌肉出现一定的运动电位，但尚未出现或仅有微弱的肌肉收缩时(1)肌电生物反馈训练法(2)肌电生物反馈电刺激法62 （二）肌力增强训练1训练方法：按照肌肉收缩的形式可以分成：等长收缩、等张收缩及等速收缩收缩三类。63 2增强肌力训练注意事项：选择适当的方法根据目的、疾患、时期以及肌力的级别不同选择被动运动、辅助主动运动、主动运动、抗组运动等不同的训练方法。科学的设计运动量根据超负荷原则，结合患者具体情况，设计足够的运动量，一般不少于1RM的60%，且应坚持6周以上的训练充分固定运动肢体的近端，防止出现代偿动作64 向患者说明训练的目的和方法，得到患者的合作，训练中要随时鼓励患者，提高其训练的信心避免持续的握力训练或训练时屏气避免肌肉或关节炎症、肿胀的发生避免患者当时或24小时后仍感关节肌肉痛关节不稳定患者不可行抗组训练65 （三）关节活动度的维持与改善训练1徒手被动关节活动度维持训练肩关节-半脱位、内收、内旋；肘关节-屈曲和伸展；腕关节-掌屈、尺偏；掌指关节-伸展；髋关节-屈曲、外旋；膝关节-屈曲、外展；踝关节-趾屈、内翻。66 2牵引治疗牵拉的力：应持续稳定而柔和，有炎症时，炎症越重，牵拉应越轻柔牵拉的时间：应持续一个时期，使紧缩的肌肉和受限的关节缓缓地伸展开牵拉的程度：不要超过患者疼痛的耐受范围牵拉的作用点：要准确地落在被牵拉的组织的张力最大点上牵引关节时所用力要比牵拉肌肉时稍小牵引应从简单的牵引逐步过渡到较高级的水平，从少数几次每肌群的牵张开始逐步过渡持续的牵引67 当水肿组织易撕裂，当有任何炎症时，关节囊和副韧带的牵张强度都比正常减少50%，因此对有水肿或炎症组织的牵拉应特别小心牵引的次数应取决于上次牵引的效果，牵引后只要肌肉紧缩或关节活动受限再度出现，均可考进行牵引由于结缔组织在20-300C下伸长到规定长度时所需的力比在430C时的大3倍，所以最好在用热疗方法使局部温度上升到430C左右再进行牵引手法牵引有困难或效果欠佳时，可用重锤滑车等方法作较长时间的牵引牵引应在患者完全松弛的状态下进行，牵引时患者呼吸慢而有节律68 3连续被动运动(continuouspassivemotion，CPM)周围神经损伤伴骨折等情况发生时，术后早期应用CPM可对预后有积极作用。69 （四）感觉障碍和疼痛的康复治疗1感觉再教育适用于能够感觉到针刺、温度变化以及压力，但触觉定位、两点分辨以及触觉识别功能受损的患者。可分三个阶段进行，可以依次进行，也可以同时重复训练，一天数次。刺激的强度逐渐从强到弱。训练时要注意既要有难度又不能使患者产生畏难和沮丧的心情。70 第一阶段让患者看着医护人员用刺激物分别刺激患者的健、患两侧肢体的皮肤，要求患者努力去体验、对照。第二阶段让患者先睁眼看着刺激患区的皮肤，然后闭上眼睛，继续在同一部位以同样强度的刺激去刺激皮肤，要求患者努力去比较、体会。或者先让患者闭上眼睛，刺激患区皮肤，然后睁眼看着医护人员继续重复刚才同样强度的刺激，要求患者努力去回忆、比较。第三阶段让患者闭上眼睛，同时刺激健、患两侧肢体皮肤，要求患者去比较、体会。71 2感觉脱敏治疗感觉过敏表现为正常情况下不引起疼痛的刺激在受累的区域引起疼痛。常见于各种原因引起的神经末梢损伤后再生神经的皮肤感觉区。形成错误姿势或因长期废用而致残。脱敏疗法以提高疼痛阈值为基础，通过连续不断地增加刺激使患者对疼痛的耐受力逐渐增加，从而使患者去除各种不愉快的感觉，逐渐适应和接受该刺激强度。72 治疗方式：治疗时首先要保护过敏的皮肤部位，利用音叉、橡皮、按摩器等从产生较间断而轻柔的振动按压开始逐渐过渡到产生较强而持续的振动，并辨别各种质地的材料或开始逐渐识别产生振动的物品。最后训练患者在工作模拟和ADL训练中，用疼痛部位参与活动。73 3药物治疗联合应用不同种类药物，在治疗过程中逐步制定个体化给药方案。可选药物有：三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪等）；抗惊厥药（加巴喷丁、拉莫三嗪、苯妥英、卡马西平、丙戊酸等）；局部外用药（辣椒碱、利多卡因乳剂）；NSAIDs；解痉类药物；选择性5-HT受体抑制剂；曲蚂多；可乐定；刺激蛋白（SP）；神经营养因子；N-甲基-D-天门(冬)氨酸；维生素B族；生物素等。74 4局部注射疼痛严重者，常用局麻药与激素混合液2～3ml作痛点或鞘内注射，每周1次，1～3次即可。此种疗法常用于神经卡压症的疼痛治疗中。75 周围神经再生过程中常会在神经干外侧形成神经瘤，可诱发疼痛。局部注射（利多卡因+类固醇）可作为一种诊断和治疗方法。若这种注射可在几天内缓解疼痛，则可重复注射。若再次注射没有提供较明显的效果，可以注射苯达到较长时间缓解疼痛的目的。若神经瘤相当大或者50%以上神经干受累或者注射治疗无效，则可能是手术指征。但是，神经瘤切除后，偶或神经瘤再生，成为症状。76 5综合应用各项理疗措施（冷敷、热疗、TENS、超声、微波、激光、中医传统疗法等），减缓疼痛程度和降低疼痛发生率77 （五）运动协调性训练协调训练是让患者在意识控制下训练如何在神经系统中形成预编程序的、自动的、多块肌肉协调运动的记忆痕迹，其目的是使患者能够随意再现多块肌肉协调的、自动的运动形式78 基本方法集中注意力先用慢速度，用较小的力量完成一个技术动作，发现动作偏离正确定型时及时纠正，反复练习至能较熟练地保持动作精确性时才可以增加速度及用力程度，同时仍需密切监视，如又出现不正确定型时，重新降低速度及用力程度进行纠正。79 （六）矫形器和外固定支架的应用固定性、矫形性、承重性及功能性矫形器改善肢体活动功能，并可能避免施行某些矫形修复手术。神经修复术等外科手术后，外固定支架的应用亦非常广泛80 （七）心理康复81 （八）全身状态的保持指导患者利用健康肢体作一定方式的徒手或器械练习，特别是有氧运动练习，保持适当的运动量美国运动医学会建议作60%—80%最大心率的耐力运动，每次15—60min,每星期3~5次。82 （九）肿胀防治1.卧位时应垫高患肢，坐、立位时用三角巾悬吊榷患的上肢2.每天多次作患肢肌肉静力性收缩3.按摩患肢或使用气泵治疗４.使用弹力绷带或弹力袜83 （十）作业治疗和ADL训练，社会环境改造84 总之，周围神经损伤治疗技术的进步，不仅仅体现在物理治疗方面，还包括药理学、营养学及环境工程等方面。虽然目前周围神经损伤不能完全治愈，但新的能够缓解症状并恢复功能的治疗进展是可以预见的。作为物理治疗师，必须了解各种治疗周围神经损伤方法的差异，以便制定全方位的治疗计划，帮助患者达到缓解症状，改善功能的目的。85 谢谢86