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北京市建筑施工特种作业人员体检表

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'北京市建筑施工特种作业人员体检表填报日期：序号：姓名性别文化程度贴一寸彩照处申报工种本工种工龄身份证号工作单位联系电话既往病史有下列疾病或生理缺陷者不得从事建筑施工特种作业医师签字器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。视力左裸视矫正听力左右右裸视矫正辨色彩色图案及编码单色识别身高厘米血压内脏神经系统心肺透视心电图检查体检结论（记录附后）□合格□不合格负责医师签字体检单位(盖章)年月日注：二级乙等以上医院无体检报告的可使用此体检表。'

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