DLT-5434-2009电力建设工程监理规范表格-

'目录表A.1工程开工报审表2表A.2工程复工申请表3表A.3施工组织设计报审表4表A.4方案报审表6表A.5分包单位资格报审表7表A.6单位资质报审表8表A.7人员资质报审表9表A.8工程控制网测量/线路复测报审表10表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表11表A.10主要测量器具/试验设备检验报审表12表A.11质量验收及评定项目划分报审表13表A.12工程材料/构配件/设备报审表14表A.13主要设备开箱申请表15表A.14验收申请表16表A.15中间交付验收交接表17表A.16计划/调整计划报审表17表A.17费用索赔申请表19表A.18监理工程师通知回复单20表A.19工程款支付申请表21表A.20工期变更报审表22表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单23表A.22设备/材料缺陷处理报验表24表A.23工程竣工报验单25表B.1监理工作联系单26表B.2监理工程师通知单27表B.3工程暂停令28表B.4设计文件图纸评审意见及回复单29表B.5旁站记录表30表C.1图纸交付计划报审表31表C.2设计文件报检表32表C.3设计变更通知单报检表33表D.1工作联系单34表D.2工程变更申请单35表A.1工程开工报审表DL/T5434-2012工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-01 致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构我方承担的中电投湖北界岭风电场升压站工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2014年7月25日开工，请审查。¨施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；¨各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；¨施工图已会检；¨质量验收及评定项目划分表已报审；¨工程控制网测量/线中复测资料已审核；¨质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；¨特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；¨本工程的施工人力和机械已进场；¨物资、材料准备能满足连续施工的需要；¨计量器具、仪表经法定单位检验合格；¨分包单位资格审查文件已报审；¨试验（检测）单位资质审查文件已报审；¨上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师日期建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：填报说明：1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。 表A.2工程复工申请表DL/T5434-2012工程名称：编号：ZTD-HBJL-TJ03-02致项目监理机构第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附：整改自查报告。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.3施工组织设计报审表(项目管理实施规划)DL/T5434-2012工程名称：编号：ZTD-HBJL-TJ03-03致项目监理部：我方已根据承包合同的有关规定完成了（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.4方案报审表DL/T5434-2012工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-04致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理部：现报上场平土石方开挖施工方案,请审查。附件：场平土石方开挖施工方案承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 表A.5分包单位资格报审表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩资。分包工程名称(部位)工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合计承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位批准意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表A.6单位资质报审表DL/T5210.1-2012工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-A.6-001致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构：现报上恒业建设集团有限公司单位资质，请予以审批。附件：承包单位（章）：项目总工：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）DL/T5434-2012工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-07致：中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构现报上土方开挖工程特种作业人员及证件,请审查。附件：承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.8工程控制网测量/线路复测报审表DL/T5434-2012工程名称：编号： 致项目监理机构：现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件：承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表DL/T5434-2012工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZDT-HBJL-TJ03-09致：中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.10主要测量器具/试验设备检验报审表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理：日期：器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表A.11质量验收及评定项目划分报审表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理部；现报上工程质量验收及评定项目划分表,请审查。附件：承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.12工程材料/构配件/设备报审表DL/T5434-2012工程名称：编号： 致：项目监理机构我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。附件：1、数量清单１、质量证明文件２、自检结果３、复试报告承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.13主要设备开箱申请表DL/T5434-2012编号：工程名称合同编号致：项目监理机构现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附：拟开箱设备清单承包单位：（盖章）负责人：日期：项目监理机构意见：项目监理机构：（盖章）专业监理工程师：日期：填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。 表A.14验收申请表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.15中间交付验收交接表DL/T5434-2012工程名称：编号： 致：项目监理机构我方负责施工的工程现已具备交付条件,请组织查验。承包单位（章）：项目经理：日期：接收单位查验意见：接收单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。表A.16计划/调整计划报审表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构现报上工程计划/调整计划,请审查。附件：工程计划/调整计划承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.17费用索赔申请表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构根据承包合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。附件：1、索赔的详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.18监理工程师通知回复单DL/T5434-2012工程名称：编号： 致：项目监理机构我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上,请予以复查。详细内容：承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.19工程款支付申请表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构我方于年月日～年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。附件：工程量清单及计算承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.20工期变更报审表DL/T5434-2012工程名称：编号： 致：项目监理机构我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工,由于原因，现申请工期变更至年月日竣工，请审批。附件：说明材料承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料承包单位（章）：项目经理：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位：（章）代表：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22设备/材料缺陷处理报验表DL/T5434-2012工程名称：编号： 致：项目监理机构现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位：（章）承包单位（章）：代表：项目经理：日期：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.23工程竣工报验单DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构我方已按承包合同要求完成了工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料承包单位（章）：项目经理：日期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：审查意见：经初步验收，该工程：１、符合/不符合我国现行法律、法规要求。２、符合/不符合我国现行工程建设标准。３、符合/不符合设计文件要求。４、符合/不符合承包合同要求。５、符合/不符合档案归案要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.24砼浇筑报审表工程名称：编号：致项目监理机构我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于年月日时开始砼浇筑工作。请审核批准。项目经理（签字）：承包单位：日期：年月日监理审核意见：项目监理机构监理工程师日期：年月日本表一式份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份表A.25设计变更、洽商费用报审表工程名称：编号：致：项目监理机构依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如下表，请审核。项目原设计变更后 名称工程款增（+）减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签字）：承包单位：日期：年月日监理单位审核意见：监理工程师（签字）：监理单位：总监理工程师（签字）：日期：建设单位意见：建设单位：日期：本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.26（）月完成工程量报审表工程名称：编号：致：项目监理机构兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表项目经理（签字）：承包单位：日期：年月日经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号项目单位申报数量核定数量简要说明 其它意见监理工程师（签字）：监理单位：日期：年月日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 表A.27（）月支付汇总表工程名称：编号：序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成（元）至本月累计完成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9工程预付款的抵扣10承包单位违约罚金1112应付款（8-9-10-11）13截止到本期建设单位实行付款数编制（签字）：承包单位：项目经理（签字）：日期：年月日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.28工程签证单工程名称：编号：致：项目监理机构由于原因，申请签证：承包单位（章）项目经理日期 监理单位审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：建设单位意见：建设单位代表：日期：表A.29原材料、构配件检验取样见证单工程名称：编号：致：项目监理机构清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用部位工地试验员（签字）：项目经理（签字）承包单位：日期：年月日监理见证意见：监理单位：项目监理见证人日期：：今收到你单位于年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。试验收样人（签字）本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.30砼、砂浆试块取样成型见证单工程名称：编号：致：项目监理机构我方将于年月日至年月日进行的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称砼、砂浆数量（m3）设计强度等级试块数量（组）取样成型日期 工地试验员（签字）：项目经理（签字）承包单位：日期：年月日监理见证意见：监理单位：项目监理见证人日期：：今收到你单位于年月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。试验收样人（签字）本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份表A.31工程停工报审表工程名称：编号：致：项目监理机构我方承担的工程，由于原因，特此申请于年月日停工，请审核批准。附：1、停工报告2、证明文件承包单位（章）项目经理日期审查意见项目监理机构总监理工程师日期表B.1监理工作联系单DL/T5434-2012工程名称：编号： 致：单位主题：内容：项目监理机构（章）：总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。 表B.2监理工程师通知单DL/T5434-2012工程名称：编号：致：（单位）主题：内容：限工作日内回复项目监理机构（章）：总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由项目监理机构填写，抄送相关单位。 表B.3工程暂停令DL/T5434-2012工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日起，对本工程部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：建设单位意见：建设单位（章）：项目代表：日期：承包单位签收：建设单位（章）：项目经理：日期：填报说明：本表一式份，由项目监理机构填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。表B.4设计文件图纸评审意见及回复单DL/T5434-2012工程名称：编号：工程名称专业文件名称卷册号第卷第册文件类别可研□初步设计□司令图设计□施工图□标书□其他□设计单位评审意见回复意见评审人日期回复人 审核人日期日期填报说明：1、本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。2、本表回复意见由设计单位填写，凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。3、本表一式份，建设单位、项目监理机构和设计单位各一份。表B.5旁站记录表DL/T5434-2012工程名称：编号：日期及气候：施工地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注（包括处理结果）：承包单位：质检员：日期：年月日项目监理机构：旁站监理人员：日期：年月日填报说明：本表由项目监理机构填写，项目监理机构存份。表C.1图纸交付计划报审表DL/T5434-2012-A工程名称：编号：致：项目监理机构现报上工程设计计划/图纸交付进度计划，请审查。附件：设计计划/图纸交付进度计划设计单位（章）：设计总工程师：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。表C.2设计文件报检表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构现报上工程设计文件，请会检。附件：设计单位（章）：设计总工程师：日期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。表C.3设计变更通知单报检表DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目监理机构现报上工程设计变更通知单，请会检。附件：设计单位（章）：设计总工程师：日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。 表D.1工作联系单DL/T5434-2012工程名称：编号：致：项目部主题：内容：承包单位（章）：项目经理：日期：陕西华电王渠则风电场项目部审查意见：项目部（章）专业工程师日期填报说明：本表一式份，由承包单位填写，抄送相关单位。 表D.2工程变更申请单DL/T5434-2012工程名称：编号：ZDT-HBJL-TJ0X-致：项目监理机构内容：请予以审批。提出单位（章）：负责人：日期：项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）：设计项目部：（章）设计代表：日期：建设单位意见：建设单位（章）：项目代表：日期：填报说明：工程变更提出单位应附详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算。项目监理机构审查确有必要变更，签署监理意见，设计单位出具设计意见后，报建设单位审查。建设单位同意后，由设计单位出具变更通知单，经项目监理机构组织会检后，承包单位实施。'