水运工程施工监理规范表格.doc

'水工施工阶段监理表格表样（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式） 水运工程施工阶段监理表格目录序表号表格名称说明01承包单位用表A1施工组织设计（方案）报审表02A2分包单位资格报审表03A3施工测量放线报验单04A4工程开工报审表05A5材料/构配件/设备报验单06A5附表A5F1材料清单原则上依据厦建监安字（1999）069号文件施工监理资料表式07A5F2构配件清单原则上依据厦建监安字（1999）069号文件施工监理资料表式08A5F3设备清单原则上依据厦建监安字（1999）069号文件施工监理资料表式09A5F4砂浆配合比设计申报10A5F5混凝土配合比设计申报11A6工程材料（试验）送检见证单12A7隐蔽/分项工程报验单13A8整改复查报审表14A9工程质量问题（事故）报告单15A10工程质量事故处理方案报审表16A11技术核定报审表17A12工程施工计划（调整）报审表18A13延长工期报审表19A14复工报审表20A15预付款申请表21A16-1工程（月）付款申请表22A16-2工程（月）付款报审表23A17工程变更费用申请表24A18索赔报审表25A19工程业务联系单26A20单位工程质量核验申请表27A21单位工程质量评定表28A22交工申请报告单39A23中间验收证书30A24交工验收证书31A25工程保修终止证书32监理用表B1工程停工通知单33B2监理业务联系（通知）单34B3会议记录35B4备忘录35B5施工监理工作月报 A1施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致厦门港湾咨询监理有限公司：现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1．2．3．承包人：技术负责人/日期：审查意见：总监理工程师/日期：审查意见：业主代表/日期： A2分包单位资格报审表工程名称：编号：致公司：经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1．企业介绍5．有关许可证2．历年承包主要工程介绍6．本项目负责人履历表3．营业执照复印件7．企业主要人员履历表4．企业资质证书承包人：负责人/日期：分包工程名称工程量单位分包总价占总价的%合计监理审查意见：总监理工程师/日期：业主审查意见：业主代表/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A3施工测量放线报验单工程名称：编号：致公司：根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、测量控制网、点布设资料2、水准点布设资料承包人：负责人/日期：工程或部位名称放样内容备注监理查验意见：监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A4工程开工报审表工程名称：编号：致公司：我单位承担准备工作已完成。1、施工组织设计（方案）已审批□2、劳动力按计划已进场□3、机械设备已进场□4、管理人员全部到位□5、施工材料已备齐□6、开工前的各种手续已办妥（见附件）□7、其它□特此申报开工，请批准。承包人：负责人/日期：监理审查意见：总监理工程师/日期:业主审查意见：业主代表/日期：工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 A5材料/构配件/设备报验单工程名称：编号：致公司：清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复验单/检验单附件：1、出厂合格证份2、复试/检验报告份3、准用证份4、商检证份5、份承包人：技术负责人/日期：监理审查意见：1、同意2、补充材料3、不同意监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A5F1材料清单工程名称：A5附表1序号材料名称产地品牌规格计量单位进场数量进场日期合格证或质保证书号取样试验拟用工程部位取样日期取样地点试验报告试验结果见证员报告日期报告编号12345678附件：1．合格证或质保证书张2．取样见证表张3．试验报告张4．附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期： A5F2构配件清单工程名称：A5附表2序号构配件名称生产厂家规格计量单位进场数量进场日期合格证或质保证书号抽样检验拟用工程部位抽样日期抽样地点检验报告检验结果见证员报告日期报告编号12345678附件：1．合格证或质保证书张2．抽样见证表张3．检验报告张4．附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期： A5F3设备清单工程名称：A5附表3序号设备名称生产厂家型号规格功率容量技术参数合格证或质保证书号出厂日期进场数量进场日期拟用工程部位12345678附件：1．合格证或质保证书张2．3．4．附注：商家提供的合格证或质保证书复印件应注明购买日期、数量和抄件人签名并盖原件保存单位公章。项目经理/日期： A5F4砂浆配合比设计申报工程名称：A5附表4序号配合比名称标号原材料设计单位设计报告编号拟用工程部位水泥砂外加剂生产厂家标号试验报告编号产地规格试验报告编号名称产地试验报告编号12345678附件：1．砂浆配合比设计报告张2．3．项目经理/日期： A5F5混凝土配合比设计申报工程名称：A5附表5序号配合比名称标号原材料设计单位设计报告编号拟用工程部位水泥石子砂外加剂生产厂家标号试验报告编号产地规格试验报告编号产地规格试验报告编号名称产地试验报告编号12345678附件：1．混凝土配合比设计报告张2．3．项目经理/日期： A6工程材料（试验）送检见证单工程名称：编号：致公司：下列材料准备送检或试验：材料或试验名称：送检日期：检测试验室名称：请派员见证。送检单位：送检人/日期：见证监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A7隐蔽/分项工程报验单工程名称：编号：致公司：按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）承包人：负责人/日期：监理验收意见：监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A8整改复查报审表工程名称：编号：致公司：根据第号监理通知单或监理要求，我们已年月日整改完成，情况如下：请予复查。承包人：负责人/日期：监理复查意见：监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A9工程质量问题（事故）报告单工程名称：编号：致有限公司：年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：3、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承包人：负责人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主意见：业主代表/日期：抄报：本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。 A10工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致限公司：年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量事故，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理议案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案承包人：负责人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主意见：业主代表/日期：抄报：本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。 A11技术核定报审表工程名称：编号：致公司：因的原因，提出第号技术核定单，请予审批。附件：承包人：负责人/日期：监理审查意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A12工程施工计划（调整）报审表工程名称：编号：致公司：兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件：施工计划（调整）表承包人：负责人/日期：监理审查意见：1、同意2、不同意3、应补充监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A13延长工期报审表工程名称：编号：致有限公司：工程，根据合同文件条款的规定，由于原因，我方要求工期从原来的发生的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。延长工期计算：附件：承包人：负责人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主意见：业主代表/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 A14复工报审表工程名称：编号：致有限公司：鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。附件：承包人：负责人/日期：监理审查意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A15预付款申请表工程名称：编号：致有限公司：根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单位工程预付款（大写）元。承包人：负责人/日期：监理审核意见：经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元，请业主核定支付。说明：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A16-1工程（月）付款申请表工程名称：编号：致有限公司：兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测。附件：1、工程检验认可证书2、承包单位工程量完成统计报表承包人：负责人/日期：监理审核意见：附件：工程（月）付款报审表监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A16-2工程（月）付款报审表工程名称：编号：致有限公司：兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附：承包人年月份工程进度统计月报表。承包人：负责人/日期：监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计经核验量测本期应支付合同项目的工程款为：（）-（）=（）施工单位申报额监理量测有差别项本期应付工程款监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。 A17工程变更费用申请表工程名称：编号：变更项目致监理有限公司：依据年月日第号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增（+）减（-）工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由：承包人：负责人/日期：监理机构审查意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主审定意见：业主代表/日期：业主负责人/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份 A18索赔报审表工程名称：编号：致公司：工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求索赔金额（人民币）元，请予核准。附件：承包人：负责人/日期：监理审查意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。 A19工程业务联系单工程名称：编号：致有限公司：事由：内容：承包人：负责人/日期：监理审查意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期： A20单位工程质量核验申请表申请单位：编号：单位工程名称业主承包人监理机构工程造价开、交工日期申请核验时间承包人验收意见及自评等级：技术负责人/日期：项目经理/日期：监理机构验收意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主单位验收意见：业主代表/日期：设计单位验收意见：项目负责人/日期： A21单位工程质量评定表工程名称：编号：单位工程分部工程分项工程名称分部工程优良率（%）评定等级名称分项工程优良率（%）评定等级名称符合偏差要求率（%）评定等级本表由施工单位填报，本表一式四份，业主、监理、质监站、承包人各一份。 A22交工申请报告单工程名称：编号：业主承包人实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程总造价交工部分造价使用单位交工部分工程简要内容交工准备说明：1、质量自检情况说明2、内业归档资料情况说明承包人：负责人/日期：监理意见：监理工程师/日期：总监理工程师/日期：业主意见：业主代表/日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。 A23中间验收证书工程名称：编号：中间验收项目工程造价中间验收项目造价开工日期验收日期使用单位验收工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业主业主代表业主公章设计单位设计负责人设计单位公章承包人施工负责人承包人公章监理单位总监监理单位公章监督单位监督负责人监督单位公章 A24交工验收证书工程名称：编号：合同开工日期实际开工日期合同交工工期实际交工日期合同总价实际总价使用单位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业主业主代表业主公章设计单位设计负责人设计单位公章承包人施工负责人承包人公章监理单位总监监理单位公章监督单位监督负责人监督单位公章 A25工程保修终止证书工程名称：编号：合同开工日期实际开工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修价款实际保修价款使用单位保修期工程内容质量缺陷修复意见试车记录保修期终止验收鉴定意见承包人施工负责人承包人公章监理单位总监监理单位公章业主业主代表业主公章 B1工程停工通知单工程名称：编号：致：工程，部位，由于原因，现通知截止于年月日时，对暂时停工。总监理工程师/日期：签收意见：项目负责人/日期：抄报：抄送：本表由监理机构填写，一式三份，业主、监理、承包人各一份。 B2监理业务联系（通知）单编号：年月日工程名称附文联系事由主送单位监理工程师抄送单位总监内容：主受文单位签署意见： B3会议记录工程名称编号：工程范围主持人会议地点会议日期会议内容附后。签到者工作单位职务联系地址电话 B4专题报告工程名称：编号：致：总监理工程师/日期：签收意见：签收单位：负责人/日期： B5备忘录工程名称：编号：致：总监理工程师/日期：抄报：抄送： BZ1旁站监理记录表工程名称：编号：日期：年月日气候：工程地点：旁站监理的部位：旁站监理的工序：旁站监理开始时间：时分旁站监理结束时间：时分施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：监理机构：旁站监理人员（签字）/日期：'