四川省国家投资土地整理项目监理规范常用表

'附录一施工监理用表A类表目录A001工程开工报审表A002施工组织设计（方案）报审表A003施工进度计划（调整计划）报审表A004施工测量放线报审表A005建筑材料报审表A006主要工程设备选型报审表A007工程构配件报审表A008复工申请表A009工程变更费用申请表A010费用索赔申请表A011延长工期申请表A012监理通知回复单A013工程竣工报验单A014工程质量问题（事故）报告单A015工程质量问题（事故）处理方案报审表A016（）月付款报审表A017工程变更单A018分部工程开工申请单A019隐蔽工程检验记录67 SG-A001工程开工报审表工程名称：编号：致：土地整理项目监理部我方承担的工程，已完成了以下各项工作。一、施工组织设计（方案）已审批□二、劳动力按计划已就绪□三、机械设备已就绪□四、管理人员全部到位□五、开工前各种手续办妥（见附件）□六、质量管理，技术管理制度已制定□特此申报开工，请批准。承包单位（章）：项目经理：日期：年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。67 SG-A002施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：土地整理项目监理部现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：日期：年月日专业监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A003工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部兹报上工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件：计划表承包单位（公章）：编制人（签字）：日期：年月日项目经理（签字）：日期：年月日监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、应补充项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）日期：年月日抄报：本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A004施工测量放线报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：测量及放线资料项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：放线员（签字）：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报□专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A005建筑材料报审表工程名称：编号：致：土地整理项目监理部我方于年月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。附件：1、材料出厂质量证明书（）2、材料自检试验报告（）承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A006主要工程设备选型报审表工程名称：编号：土地整理项目监理部根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日设备名称型号规格功率容量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A007工程构配件报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部我方于年月日进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；，请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期年月日审查意见：经检查上述工程构配件，设计文件和规范的要求，进场，使用于拟定部位。项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A008复工申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单号）已经消除，特请批准复工附件：具备复工条件的情况说明承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日总监理工程师审定意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A009工程变更费用申请表工程名称：编号：变更项目申请日期年月日要求批复日期年月日变更后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变及更理情由况劳及动工力程主增要减设情备况材料填表人（签字）：项目经理（签字）：日期：年月日监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）：日期：年月日建设单位审定意见：建设单位（公章）：负责人（签字）：日期：年月日设计单位意见：设计单位代表（签字）：日期：年月日本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份67 SG-A010费用索赔申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部根据施工合同条款条的规定，由于的原困，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A011延长工期申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部工程，根据合同条款的规定，由于的原困，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日（包括已延长工期在内）。请予以批准。延长工期计算：1、合同工期：2、实际工期3、工期延长=实际工期—合同工期附件：申报单位（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A012　　　　　　　　　监理通知回复单编号：工程名称日期致___________________________(监理单位)：我方接到第()号监理通知后，已按要求完成了______________________________________________________________________工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包单位名称：项目经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)：日期：监理单位名称：总监理工程师(签字)：日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份67 SG-A013工程竣工报验单工程名称：编号：致监理部我方已按合同要求完成了□单位工程/□分部工程/□单元工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）：项目经理：日期：年月日审查意见：监理单位：总监理工程师：日期：年月日本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A014工程质量问题（事故）报告单工程名称：编号：致土地整理项目监理部年月日时在工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额万元，伤人，亡人。4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（盖章）项目经理：（签字）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）：日期：年月日抄报：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。67 SG-A015工程质量问题（事故）处理方案报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部于年月日时在施工中，发生的问题（事故）。已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案承包单位（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日设计单位审查意见：总监理工程师审查意见：设计人（签字）：日期：年月日项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）日期：年月日抄报：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A016　　　　　　　　　（）月付款报审表施工单位：：编号：工程名称致土地整理项目监理部兹申报年月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，附件：月完成工程量统计报表承包单位项目部（章）：项目经理（签字）：日期：年月日经审查，第标段年月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数元—监理单位核定差额数元＝本次应计工程价款元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款元（大写人民币万元）　统计表序号项目名称单位申报数量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元）合计审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。67 SG-A017工程变更单工程名称：编号：致：土地整理项目监理部由于原因；兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日设计单位（签章）年月日监理单位（签章）年月日建设单位（签章）年月日本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。67 SG-A018工程计量报验单编号：号工程名称日期致监理部我方已按承包合同约定，已完成了□单位工程/□分部工程/□单元工程/□工序的施工，其质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：□1.工程量测量资料□2.工程量计算□3.承包单位：项目经理：日期：年月日监理机构审查意见：监理工程师：日期：年月日建设单位审查意见：负责人：日期：年月日67 分部（分项）工程开工申请单申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码工程部位　申请开工日期　计划工期年月日至年月日施工准备工作检查记录序号检查内容检查结果1设计文件、施工技术、措施、计划交底2主要施工齐备、机具到位3施工安全、工程管理和质量保证措施到位4建筑材料、成品或半成品报验合格5劳动组织及人员组合安排完成6风、水、电等必须的辅助生产设施就绪7场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪8　　附件目录□分部（分项）工程施工措施计划□分部（分项）工程施工进度表　承建单位申报记录　　本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。　　　申报单位：　　项目经理：　　日期：年月日　监理机构签收记录　　监理部（处）：　　签收人：　　　日期：年月日　　编号：说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。67 SG-A021隐蔽工程检验记录工程名称施工单位分项工程名称图号隐蔽日期隐蔽部位、内容单位数量检查情况监理建设单位验收记录有关测试材料名称测试结果证、单编号备注附图：具体见设计结构图参加检查人员签字施工单位监理单位建设单位现场代表：本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份。67 B类表目录B001工程暂停令B002监理备忘录B003监理工程师通知单B004会议记录B005费用索赔审批表B006工程最终延期审批表B007旁站监理记录表B008施工监理日志B009工程签证单B010分部分项工程交工证书B011分部工程开工令B012合同(项目)开工令B013工程款支付证书67 JL-B001工程暂停令工程名称：编号：致：：由于：原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。67 JL-B002监理备忘录工程名称：致：：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日抄报本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。67 JL-B003监理工程师通知单工程名称：编号：号致：事由：内容：要求：项目监理机构（公章）：总/专业监理工程师（签字）：日期：年月日（主要监理通知由总监理工程师签认）本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份67 JL-B004（）会议记录工程名称：主持人会议地点会议日期会议主要内容:签到者工作单位职务电话本表由监理机构填写67 JL-B005费用索赔审批表工程名称：编号：致：：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，金额为（大写）。不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由建设单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。67 JL-B006工程最终延期审批表工程名称：编号：致：：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□最终同意工期延长日历天。使竣工日期从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。67 JL-B007旁站监理记录表工程名称：编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：项目经理部：质检员（签字）：年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员（签字）：年月日67 JL-B008土地开发整理项目施工监理日志工程名称：监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：（年月日——年月日）67 施工监理日志日期年月日天气专业施工情况存在问题（包括工程进度与质量：）处理情况：其它（包括安全、停止等情况）现场监理：67 JL-B009工程签证单工程名称：编号：内容：项目经理：日期：年月日施工单位：监理单位：建设单位：（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日67 JL-B010分部分项工程交工证书工程名称：标段合同编号：下列施工作业已完成，现申请交工报验：1、工程部位：2、质量保证资料：时间年月日施工单位项目经理签字：监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师评语：总监理工程师：年月日67 JL-B011分部工程开工令致：你方年月日报送的工程项目开工申请，现已经通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。项目监理机构（公章）：监理工程师（签字）：日期：2007年月日今已收到分部工程开工令。承包单位（章）：项目经理：日期年月日项目监理机构（公章）：监理组长（签字）：日期：年月日工程名称：土地整理项目编号：67 JL-B012合同（项目）开工令合同名称：致：你方年月日报送的工程项目开工申请，已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同项目的实际开工日期为年月日。监理机构：总监理工程师：日期：年月日今已收到合同项目开工令。承包人：项目经理：日期：年月日67 JL-B013工程款支付证书编号：工程名称日期致________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：经审核（承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）____________________________，（小写）________________________，请按合同规定及时付款。附件：1．承包单位的工程付款申请表及附件；2．项目监理机构审查记录。合同额申报数核定数应扣款本期应付款至上期末合计支付至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)：日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)：日期：注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。67 C类表目录CO01项目工程施工质量评定表C002单位工程质量评定表C003分部工程质量评定表C004地基验槽记录COO5砌体工程质量评定表C006土地平整(坡改梯)工程质量评定表C007排水沟渠及U型槽工程质量评定表C008水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表C009管涵工程质量评定表C010土石方路基现场工程质量评定表C011水泥混凝土面层现场质量评定表C012涵洞基础质量评定表C013抹灰工程质量评定表C014田间道手摆片石工序质量评定表C015泥结碎石路面面层质量评定表CO16沥青表处路面质量评定表67 JL-C001土地整理项目工程施工质量评定表编号：号工程项目名称项目法人工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量施工单位开工、竣工日期评定日期序号单位工程名称单元工程质量统计分部工程质量统计单位工程质量等级备注个数(个)其中合格(个)合格率(%)个数(个)其中合格(个)合格率(%)12345678910单元工程、分部工程合计评定结果施工单位意见：工程质量等级：评定人：负责人：地勘单位意见：工程质量等级：复核人：负责人设计单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：监理单位意见：工程质量等级：复核人：负责人建设单位意见：工程核定等级：核定人：负责人：接收单位意见：67 JL-C002土地整理项目单位工程质量评定表编号：号工程项目名称建设单位单位工程名称开工日期分部工程名称竣工日期施工单位评定日期序号分部工程名称质量等级备注合格（个）优良（个）12345678分部工程共个，合格个，优良率%，其中主要分部工程合格率%原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品质量外观质量应得分，实得分，得分率%施工质量检验资料质量事故情况施工单位自评质量等级：评定人：项目负责人：地勘单位意见：等级复核人：负责人：设计单位意见：等级：设计代表：负责人：监理单位意见等级：复核人负责人：建设单位意见等级：负责人：67 JL-C003分部工程质量评定表编号：号工程项目名称建设单位单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数注12345合计主要(重要、关键)单元工程施工单位自评意见地勘单位意见工程质量等级：质检部门评定人：负责人：工程质量等级：复核人：负责人：设计单位意见监理单位意见建设单位意见工程质量等级：设计代表：负责人：工程核定等级：核定人：负责人：工程核定等级：核定人：负责人：67 JL-C004地基验槽记录施工单位：工程名称及部位验收日期年月日基壁土层分布情况及走向（附示意图）槽底土层、岩层或地基处理后的情况基坑实际尺寸长：米，宽：米，深：米，底标高：米验收情况及结论意见勘察单位项目负责人（签字）：日期：年月日设计单位项目结构设计负责人（签字）：日期年月日施工单位监理单位建设单位项目负责人（签字）：项目总监（签字）：现场代表（签字）：槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。67 JL-C005砌体工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体强度符合设计要求砂浆强度符合设计要求砂浆饱满度≧80%回填质量回填材料、方法及感观密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910轴线位移±10cm每处砌体工程检查2点砌体厚度±5cm每100平方米检测2点表面平整度5cm每100平方米检测2点灰缝平直度2cm每100平方米检测2点共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：负责人：日期：年月日评定等级：67 JL-C006土地平整(坡改梯)工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况表土剥离符合设计要求　表土回填均匀覆盖　地面平整度±15cm　地面坡度≤5度　土块粒径≤5cm　土埂边坡符合设计要求　土埂密实度符合设计要求　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910　　　土层厚度±10cm每个田块检测2个点　　　　　　　　　　土埂高度±10cm每条土埂检查3个点　　　　　　　　　　　　　土埂顶宽±10cm每条土埂检查3个点　　　　　　　　　　　　　共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：监理单位评定结果：监理工程师：评定等级：67 日期：年月日日期：年月日67 JL-C007排水沟渠及U型槽工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况混凝土预制件强度、尺寸符合设计要求砌缝外观质量砌缝基本平直、缝宽合格率≥80%砌缝砂浆砌缝砂浆基本饱满回填质量回填材料、方法及感观密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910渠底高程±20mm每100米检测1个点渠道中心位置±（20-30）mm每200米检测1个点渠顶高程±（30-50）mm每200米检测1个点渠道边坡顺直度±（20-30）mm每200米检测1个点渠道宽度±50mm每200米检测1个点压顶顺直度、平整度±10-20每200米检测1个点土埂顶宽±10mm每条土埂检查3个点共实测点，合格点，平均合格率%。67 施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级67 JL-C008水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准　质量情况使用材料符合设计要求　　道路通达度符合设计要求　　道路横坡符合设计要求　　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910　　　厚度±20mm200米1点　　　平整度±20mm200米2点　　　强度（MPA）符合设计要求每个工作日或50立方米1组　　　宽度±30mm100米1点　　　共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级:67 JL-C009管涵工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况管材质量符合设计要求　覆土厚度符合设计要求　管径符合设计要求　流水断面符合设计要求　管道防腐（钢管、铸铁管等）符合设计要求　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910　　　混凝土强度符合设计要求每个工作日一组　　　　　　　　　　轴线偏位±5mm每座　　　　　　　　　　　　　涵底流水面高程±2cm每个进出水口　　　　　　　　　　　　　涵长±5cm每座　　　　　　　　　　　　　管座宽度±2cm每座　　　　　　　　　　　　　共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级67 JL-C0010路基工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况路基边坡符合设计要求　纵坡符合设计要求　横坡符合设计要求　路基高度符合设计要求　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910平整度±3cm200米1点宽度+10cm200米1处其他〔等级道路(公路标准)〕弯沉相关标准相关标准压实度相关标准相关标准其他相关标准相关标准共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 JL-C011水泥混凝土面层质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况纵坡符合设计要求　横坡符合设计要求　强度符合设计要求　外观质量相关标准　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910平整度±2cm200米1处厚度±1cm100米1处宽度±2cm200米1处其他相关标准相关标准共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 JL-C012涵洞基础质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况基础符合设计要求　边坡系数符合设计或现场确定　　　　　　　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910　　　轴线位移±2cm每处基础检查2点标高0,-3cm4点/座或进、出水口几何尺寸0,+3cm长、宽各两点　　　共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 JL-C013抹灰工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况抹灰表面光滑,分格缝清晰　砂浆强度符合设计要求　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910立面垂直度±1cm每100平方米检测5点平整度±2-3cm每100平方米检测5点抹灰厚度±0.5cm每100平方米检测5点共实测点，合格点，平均合格率%。67 施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 JL-C014田间道手摆片石质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况片石强度符合设计要求　嵌砌质量符合设计要求　其他相关规范　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910宽度±30mm100米1点厚度±20mm200米1点平整度±20mm200米2点横坡±0.5mm200米1点共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 JL-C015田间道泥结碎石质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况碎石强度符合设计要求　外观质量符合设计要求　其他相关规范　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910　　　宽度±30mm100米1点　　　厚度±20mm200米1点　　　平整度±20mm200米2点　　　横坡±0.5mm200米1点　　　共实测点，合格点，平均合格率%。施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 JL-C016沥青表处路面质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况碎石强度符合设计要求　外观质量符合设计要求　其他相关规范　实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910　　　宽度±30mm100米1点　　　厚度±0.5mm200米1点　　　平整度±20mm200米2点　　　　　　　　　共实测点，合格点，平均合格率%。67 施工单位自评结果：负责人：日期：年月日监理单位评定结果：监理工程师：日期：年月日评定等级：67 附录二监理月报格式四川省项目工程建设监理工作月报第期年月日年月日内容提要：本月工程形象进度完成情部工程签证情况本月工程情况评述本月监理工作小结下月监理工作打算总监理工程师（签字）：项目监理机构（公章）：日期：67 监理月报工程第期内容提要本月工程形象工程签证情况半成品、材料、设备情况本月监理工作小结下月监理工作打算年月日—年月日工程项目名称设计单位建设单位承建单位形象进度完成情况计划完成实际完成原因分析工程签证情况专题报告例会纪要份内容简要工程质量签证份内容简要通知指示指令向总承包单位发出份内容简要总承包单位提交的各种报告份内容简要签证工程付款份内容简要67 本月工程情况述评：一、进度:二、质量：三、投资：四、存在的问题：半成品、材料、设备情况本月监理工作小结下月工作打算年月日至年月日67 工程进度完成情况统计月报承建单位：合同编号：NO.年月序号工程项目或费用名称单位合同自开工至上月末累计完成本月完成备注工程量单价/元投资/元工程量投资/元承建单位填报监理工程师审核建设单位审定工程量投资/元工程量投资/元工程量投资/元12345施工单位：监理工程师：业主代表：67 附录三工程监理档案档案号:________________________________共_________册　第________册工程名称:案卷题名:编制人:总监理工程师:编制日期:×××××××监理公司67 工程监理档案移交目录第页序号案卷题名文字材料图纸材料其它备注册张册张移交人：移交时间：接收人：接收时间：67 工程监理档案审核备考表本档案共册，已编号文件材料共张。其中：文字材料张，图纸材料张，照片张。立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：立卷人：年月日审核人：年月日接收单位的审核说明：技术审核人：年月日档案接收人：年月日67 附录四监理规划主1、工程项目基本概况简述工程项目的名称、性质、建设地点、自然条件与外部环境；工程项目组成及规模、特点；工程项目建设目的。2、工程项目主要目标工程项目总投资及组成、计划工期（包括项目阶段性目标的计划开工日期和完工日期）、质量目标。3、工程项目组织工程项目上级国土资源管理部门、实施单位、设计单位、承包单位、监理单位、材料设备供货单位的简况。4、监理工程范围和内容委托监理的工程范围和服务内容等。5、监理主要依据列出开展监理工作所依据的法律、法规、规章，国家及部门颁发的有关技术标准，批准的工程建设文件，以及有关合同文件、设计文件等的名称、文号等。6、监理组织现场项目监理机构的组织形式、主要监理人员的配置和岗位职责等。7、监理工作基本程序8、监理工作主要方法和措施项目质量控制、进度控制、投资控制、安全控制、合同管理、信息管理和组织协调的目标、内容、方法、措施等。9、监理人员守则和工作制度10、监理设施67 附录五土地整理项目质量评定单位划分及评定用表按照《四川省国家投资土地整理项目监理规范》（试行）的有关规定，根据土地整理项目的特点，初步提出土地整理项目工程质量评定单位划分意见及相应适用表格，供参考。1、项目工程：XX土地整理项目为一个项目工程。填附录一C类表1。2、单位工程：每一个标段为一个单位工程。填附录一C类表2。3、分部工程：土地平整工程、农田水利工程、田间道路工程、其它工程分别为一个分部工程（各标段分别进行评定，汇总后按前述四个分部工程统计）。填附录一C类表3、附录一A类表13、表18，附录一B类表11。4、单元工程：所有单元工程均应填报附录一A类表13。A、土地平整分部工程（1）每一个土地平整小区（面积10—15亩或相邻的3—5个地块。格田、坡改梯、农地、宅基地、园林地、荒草地开发、河滩地、爆破增厚土层亦同）为一个单元工程。填附录一C类表6。（2）相邻的3—5条同类型地埂（为石埂）为一个单元工程。填附录一C类表4、表5，如基础超宽则补填附录一A类表19。B、农田水利分部工程（1）每一条排灌沟渠为一个单元工程（衬砌渠道）。预制件衬砌（U型槽或砼砖）沟渠填附录一C类表4、表7。石料衬砌（卵石、块石、条石）填附录一C类表4、表5，如基础超宽则补填附录一1A类表19。（2）每一口塘堰分别为一个单元工程。填附录一C类表4、表5，附录一A类表19。（3）每一口蓄水池分别为一个单元工程。填附录一C类表4、表5、表11、表13，(设计有圈梁的增填附录一A类表19)。C、田间道路分部工程（1）每一条田间道和生产路分别为一个单元工程。硬化路填附录一A类表19、附录一C类表10、表8、表11；泥结碎石路填附录一A类表19、附录一C类表10、表14、表15。（2）每一条田间道路上的管涵和箱涵（或盖板涵）分别为一个单元工程。管涵填附录一A类表19、附录一C类表4、表9、表12；箱涵（或盖板涵）填附录一A类表19、附录一C类表4、表5、表12。67 （3）每一座挡土墙或护坡分别为一个单元工程。填附录一A类表19、填附录一C类表4、表5。D、中心村分部工程（1）道路单元工程（2）给排水单元工程（3）绿化单元工程（4）电力、电讯、水电气管线单元工程（5）附属单元工程由于各地施工设计方案不一致，如有特别之处则增补相应的质量评定表（如砖砌渠道则增补附录一C类表13等）67'