手足口病诊疗技术规范

'手足口病诊疗技术规范（试行）为进一步加强手足口病诊治工作，降低重症病例的发生、提高抢救成功率，特制定《江西省手足口病诊疗技术规范》，供各级医疗机构在手足口病临床救治工作中参考。一、手足口病的分期与病程发展（一）根据临床症状，分四期第一期临床表现为手足口病/疱疹性咽峡炎；第二期临床表现为脑炎、脑脊髓炎；第三期临床表现为心血管功能紊乱（神经源性），其中分为3A与3B期；3A期：临床表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血等；3B期：临床表现为循环衰竭，出现低血压；第四期恢复期（神经后遗症）。（二）病程发展过程1、手足口病病人发病后，出现神经系统累及症状和体征，即提示疾病进入第二期，应采取各种积极措施阻断疾病发展至第三期；2、当病程进入第三期，属于高危病例，临床出现严重的心血管功能紊乱表现（交感神经亢进），持续时间短，临床处理困难，往往难以逆转疾病的进展，病死率非常高。因此，及时认识和处理手足口病中枢神经系统病变，合理使用脱水剂，适当限制液体量，应用激素和大剂量丙种球蛋白及全面的加强监护、对症支持治疗可能阻止病情进展和降低危重症病死率。二、手足口病门诊随访条件及处理（一）随访条件1、急性起病，发热或不发热，体温≤38.5℃；2、口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少；3、外周血象正常，WBC＜12×109/L；4、血压正常；5、精神反应好，食欲下降不明显。（二）处理1、利巴韦林10～15mg/kg•d，分1～2次肌注；2、选择一种抗病毒中成药；3、对于发热≥38.5℃，推荐应用含扑热息痛的退热制剂，慎用可引起出汗量大，导致血容量不足的退热药；4、不宜使用抗生素和激素制剂；5、初诊病例均应检测病人的体温、外周血象和血压；6、如果病程在5天之内者，每个随访病例每天复诊，复诊时应检测病人体温、外周血象和血压，若出现持续高热或WBC和血压增高，应及时转为留观病例；如病程在5天以上者，病情有变化时应及时随访。三、手足口病留观病例条件及处理（一）留观条件随访病例，尤其是年龄在3岁以下、病程在5天以内，出现以下情况之一者，应在当地定点医院留观或住院。1、持续发热，体温＞38.5℃； 2、外周血象增高，WBC＞12×109/L，尤其是伴有中性粒细胞增高、BPC增高和CRP增高者；3、精神差，呕吐。（二）处理1、继续使用利巴韦林肌注或静脉滴注；口服抗病毒中成药；2、不能进食或进食少者应注意水电酸碱平衡及营养供给，保持内环境稳定；3、病程早期慎用抗生素和激素制剂，除有证据认为合并继发细菌感染时方能加用阿莫西林、大环内酯类或第一代头孢霉素中的一种抗生素；4、上述异常如病情好转，原有异常指标转为正常，则可解除留观；如病情进一步进展达到住院条件者应及时转定点医院住院；5、对精神差或有呕吐病例，应检测血糖和/或脑电图检查，两者有任一项异常者应及时转定点医院住院。四、住院病例条件及处理（一）住院病例条件有以下条件之一者应转定点医院住院；符合以下第3、4条之一者应收入ICU救治，住院病例的早期识别和干预是关口前移的关键所在。1、精神差、嗜睡、易惊、烦躁、或烦躁与嗜睡交替，头痛、呕吐；2、肢体肌阵挛（惊跳）、眼球震颤、共济失调（坐不稳、站不稳、行走摇摆和四肢抖动等）、眼球运动障碍（眼球向某一方向偏斜）；肢体无力或瘫痪（包括硬瘫和软瘫）；惊厥、昏迷。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失、巴氏征阳性或两侧不对称、瞳孔缩小或扩大或不等大；3、呼吸浅促、困难；4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良；5、血压增高，收缩压大于［（年龄×2＋80）＋20］mmHg。（二）处理1、神经系统受累治疗脑干脑炎进一步发展可能出现神经源性肺水肿和中枢性循环衰竭，因此阻止手足口病向危重发展的关键，是及时识别神经系统受累，尤其是脑干病变，针对神经系统病变进行积极和有效的干预。（1）疑有神经系统受累者应及时完成脑电图、腰穿检查，有条件的医院可行头颅或脊髓MRI检查。（2）控制颅内高压：给予甘露醇0.5～1.0g／kg•次，q4～8h，20～30min静脉注射，对颅高压危象或脑疝病人，可每次2g/kg•次，q2～4h,15分钟注射完。根据病情调整给药间隔时间及剂量。减量原则为先减剂量，后减次数至完全停药，疗程需要根据病情而定，但建议用药不少于1周为宜。必要时加用速尿，每次1～2mg/kg•次，应用顺序为先用甘露醇后用速尿，但有休克或休克早期表现者慎用。如仍不能降低颅内压者可加用白蛋白，必要时加用白蛋白每次0.5～1g/kg•次，q8～12h，静脉滴注。（3）静脉注射丙种球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。（4）糖皮质激素治疗，推荐甲基泼尼松龙10～20mg/kg•d（单次最大剂量不超过1g）一般疗程为3天，特别危重或治疗3天后病情仍在进展者可延长至5天。（5）液体疗法：应适当限制液量，但又要保持水和电解质平衡。以“边脱边补”为原则。（6）对症治疗：镇静止惊（地西泮0.3～0.5mg/kg•次，每次最大量为10mg，宜在10分钟内缓慢静脉注射，如仍不能控制可在15～30min后重复应用；苯巴比妥5～10mg/kg•次肌注或缓慢静脉推注，如仍有发作可在2小时内重复或减半应用以尽快达到负荷量，负荷12～24小时后可改每天3～5mg/kg•d维持；对于呼吸循环不好者推荐应用咪达唑仑0.1-0.3mg/kg缓慢静脉注射以达负荷量，然后用输液泵以1～6μg/kg•min持续静脉滴注）。 （7）应用生命体征监护仪等严密监测生命体征变化。（8）抑制胃酸分泌：西米替丁10～20mg/kg•次，静脉滴注，q12h。（9）合并继发细菌感染者可适当选择抗菌药物。（10）脑干脑炎时应用纳洛酮0.4mg/kg•次，静脉推注或滴注，q6～8h；也可应用醒脑静或安宫牛黄丸。（11）建议脑电图和腰穿检查，酌情选用头颅或相应病变节段的脊髓MRI检查。2、呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸道通畅对改善通气功能有重要作用。开放气道，保持头侧位。由泡沫痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，因此在采用其他治疗方法前首先要清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，但如出现肺水肿与肺出血，开始治疗时尽量不要吸痰，先用呼吸机加大PEEP至10～12cmH2O，待肺出血控制后再吸痰，且负压吸引压力宜偏低。昏迷病人头部应尽量后仰，以免舌根后坠。容易呕吐的患者应侧卧，以免发生误吸和窒息。给氧目的在提高动脉PO2，以换气障碍为主的患者，血气改变以PO2下降为主，呼吸治疗重点即在于给氧。动脉PO2在8.0～10.6kPa（60～80mmHg）时，氧饱和度常在90%以上，不必给氧，PO2低于8.0kPa（60mmHg）时才需要给氧。紫绀和呼吸困难都是给氧的临床指征，但二者的严重程度与需要给氧的多少并不总是呈平衡关系。心率快和烦躁不安是早期缺氧的重要表现，在排除缺氧以外的其他原因后，可做为给氧的指征。鼻导管给氧时，氧流量可在0.5～3L/min内调节。（2）密切监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）确保两条静脉通道通畅，循环不良应以最快速度扩容，推荐用2:1等张碱性液体最佳，也可应用生理盐水扩容，20ml/kg•次，10～30min内静脉推注，如仍未纠正可重复应用，最大量可达60ml/kg；或低分子右旋糖酐10ml/kg•次。一般认为扩容治疗是安全的且没有增加肺水肿的危险。但改善循环时要注意降颅压和心功能支持。有效扩容的判断指标：当出现以下状况时即可考虑停止扩容。①精神状态明显好转；②四肢温度转暖；③毛细血管再充盈时间＜1秒；④脉搏或心率恢复或接近同年龄组正常水平；⑤尿量＞1ml/kg•h。（4）呼吸机应用：机械通气是指用呼吸机产生间歇正压，将气体送入肺内的机械呼吸，呼气是靠胸廓和肺脏的自然回缩完成的。呼吸机的治疗作用在于改善通气和换气功能，减少呼吸肌的负担，也有利于呼吸道通畅的保持。呼吸困难患者经保守治疗病情不见好转，可通过气管插管进行呼吸机治疗。①呼吸机应用指征：A.明显呼吸困难，保守治疗效果不好，经鼻导管给氧或头罩给氧，缺氧不能改善，SaO2<90%，PaO2<60mmHg（8Kpa）；B.呼吸次数较正常明显减少：1岁＜30次/分钟、2～3岁＜25次/分钟、4～7岁＜20次/分钟、8～14岁＜18次/分钟。C.极微弱的呼吸，全肺范围的呼吸音减低；出现陈～施氏呼吸或毕奥特氏呼吸。D.严重的中枢性呼吸衰竭，频繁的呼吸暂停；E.严重抽搐影响呼吸或重症脑炎可能影响呼吸时；F.有早期肺水肿表现，如出现不能用肺炎解释的啰音或肺部症状与体征严重背离现象时即应考虑有早期肺水肿可能。 ②呼吸机的类型：根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式，可分为定容型、定压型和定时型三种基本类型。③呼吸机通气模式选择：在呼吸机的操作中，首先要选择病人通气模式，现代机型最常用的有三种模式：A.A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。B.SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。C.SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。D.在以上三种基本模式下，各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如：(a)PEEP(呼吸终末正压)：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。肺出血、肺水肿等情况下要适当提高PEEP。(b)CPAP(持续气道内正压通气)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。④呼吸参数的调节：A.呼吸频率：20～40次/分，婴幼儿一般为30～40次/分；儿童20～30次/分。B.潮气量：一般为6～8ml/kg（6～15ml/kg），然后根据临床及血气结果作适当调整。C.吸呼时比（I：E）：通常为1：1.5～2。吸气时间一般不宜短于0.5～0.6秒。D.吸入气氧浓度（FiO2）：开始时FiO2宜为0.8～1.0，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调至0.5～0.6，长时间吸氧不超过0.5～0.6，否则会发生氧中毒。E.气道峰压（PIP）：20～30cmH2O，一般不超过30cmH2O，过高可引起气压伤。F.触发灵敏度的调节：压力触发时通常为-1～-3cmH2O，流量触发则为2～4L/min，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。J.吸气暂停时间：一般为0～0.6秒，不超过1秒。H.报警参数的调节：以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。I.呼气末正压（PEEP）的调节：当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP，临床常用的PEEP值为4～8cmH2O，很少超过16cmH2O。当有肺水肿或肺出血时，PEEP可调节至10～12cmH2O。一般情况下每次增加或减少的幅度不能太大，一般为1～2cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。注意PEEP过高可增加功能残气量，影响静脉血液回流。J.呼吸机参数初步设定后，以后建议每天监测血气、血糖，根据血气随时调整呼吸机参数。⑤气管插管管径及其深度估算：管径(内径mm)大小估算：（16＋年龄岁数）/4或=年龄/4+4（年龄>2岁）插管深度估算：经口插管深度（cm）=6+体重(kg)或=年龄/2+12（年龄>2岁）　　　　　　　经鼻插管深度（cm）=7.5+体重(kg)插管后应立即拍床旁胸片以了解插管的位置，以根据每个患儿的实际情况进行进一步调整。⑥头肩抬高15～30度，机械通气时宜保持中立位；留置胃管、导尿管。⑦撤机指征：A.呼吸机频度下降至5～10次/分B.氧浓度降至21%～30%C.PIP下降至16～17cmH2OD.PEEP可降至4cmH2O以下E.病情稳定，自主呼吸活跃，血气分析PaO2>90mmHg，PaCO2＝30～40mmHg则可考虑改为CPAP模式，一般维持4～6小时（最少2～4小时）可考虑撤离呼吸机。⑧撤机后仍需继续加强呼吸道管理：如侧卧位，勤翻身、拍背和雾化吸痰。 （5）血管活性药物的应用：根据血压、循环的变化，血管活性药物的应用有所不同，病程早期有血压升高者可选用米力农或酚妥拉明；米力农，0.25～0.5µg/kg•min静脉注射维持，不超过7天；酚妥拉明3-5µg/kg•min。后期如出现血压降低则可选用多巴胺、多巴酚丁胺等药物。血压下降者经扩容后仍不能恢复正常的灌流，应使用血管活性药物，如多巴胺的生物学效应与剂量有关，小剂量2～5µg/kg•min主要兴奋多巴胺受体；中等剂量5～15µg/kg•min，主要兴奋ß1-AR增加心肌收缩力；大剂量>15µg/kg•min，主要兴奋α1-AR使肾血流减少，可引起周围血管和肺血管阻力增加及心率加快，增加心肌氧耗量。中等剂量对小儿较为适宜，但婴幼儿的多巴胺生物学效应与剂量的关系可与上述不同，某些情况下可用大剂量15～20µg/kg•min，而不兴奋α1-AR。禁与碱性液体配伍。多巴酚丁胺主要作用于ß1-AR，亦作用于ß2-AR，剂量5-10µg/kg•min。也可使用肾上腺素（每分钟0.05μg／kg•min，正性肌力范围），同时也可增加心功能衰竭的患儿心输出量。如果血压仍低，肾上腺素可增加至每分钟0.3μg／kg•min以上（血管收缩范围）直至达到正常舒张压和平均动脉压。扩容后血管呈扩张状态，可使用去甲肾上腺素以提高舒张压，保持良好的灌流量。（6）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（7）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。一般情况下血糖升高，只要控制糖的输入速度即可降低血糖浓度，但如果血糖＞15mmol/L则应使用胰岛素，用量为0.03～0.10U/kg•h，每30min监测一次血糖直至血糖降到正常。（8）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁10～20mg/kg•次，静脉滴注，q12h。（9）可选用1～2联对可能的病原菌有效的半合成青霉素或第三代头孢霉素防治继发肺部细菌感染。（10）肺出血时可应用白蛋白1g/kg•次，静脉滴注。五、恢复期治疗1、避免继发呼吸道等感染；2、促进各脏器功能恢复；3、功能康复治疗：以功能锻炼为主，有条件者可予PT或OT训练，功能电刺激或矫形器治疗；4、B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B6和维生素B12等；5、扩血管药物，如烟酸或地巴唑等治疗；6、神经活化剂治疗：如神经节苷酯、脑蛋白水解物、胞磷胆碱、鼠神经生长因子等。'