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进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅161023电子商务产品交付法律规范 7.1电子商务产品交付的相关概念17.2电子商务产品交付法律规范2目录CONTENTS 一、电子商务产品交付定义：电子商务产品交付是指利用物流、快递和网络传输等手段将产品由电子商务经营者转移到电子商务购买者手中的过程。电子商务产品交付的基本要求包括:（1）安全性。安全是指不会引起产品损害、人员伤害、设备损坏、财产损失或环境危害的条件。（2）准确性。准确性是观察值与真值的接近程度。（3）快捷性。快捷性是指产品从电子商务经营者转移到购买者的交付时间短，速度快。第一节电子商务产品交付的相关概念3 图7-2在有传统便利店参与下的第三方物流流程示意图第一节电子商务产品交付的相关概念7 （4）第四方物流：指一个供应链集成商调配、管理和组织自己的以及具有互补性的服务提供商的资源、能力和技术，以提供一个综合的供应链解决方案。（四）快递快递是指快速收寄、分发、运输、投递单独封装、具有名址的信件和包裹等物品，以及其他不需储存的物品，按照承诺时限递送到收件人或指定地点，并获得签收的寄递服务。快递是电子商务B2C、C2C产业链的重要组成部分，发挥着至关重要的作用。快递配送服务的好坏能够直接影响消费者的网购行为，进而影响整个网络购物的发展。第一节电子商务产品交付的相关概念8 三、信息产品交付（一）信息产品定义狭义：经过具有一定科学知识和工作经验的信息人员对科技成果或知识进行劳动加工而成的劳动产品。广义：由信息技术产业的信息产品和信息服务业提供的劳务组成。本质：任何能够被数字化或数字模拟化的产品。第一节电子商务产品交付的相关概念9 （二）信息产品交付（1）交付权利凭证，密码。（2）以在线网络传输的方式接收或者下载该信息产品。标的物为无需以有形载体交付的电子信息产品，当事人对交付方式约定不明确，且依照《合同法》第六十一条（可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定）的规定仍不能确定的，买受人收到约定的电子信息产品或者权利凭证即为交付。第一节电子商务产品交付的相关概念10 四、服务产品交付（一）定义（1）指第三产业中的服务劳动，它与非物质生产劳动大致相同，但有交叉。（2）指服务产品，即以非实物形态存在的劳动成果，主要包括第三产业部门中一切不表现为实物形态的劳动成果。第一节电子商务产品交付的相关概念11 （二）服务产品订单信息形成流程以“饿了么”手机网上订餐为例:第一步，打开“饿了么”网，选择想点餐的饭店第二步，进入该饭店的菜单界面，选择想吃的菜后，点击“去买单”第三步，在显示出的界面中按“确定美食”按键第四步，最后进入确定订单界面输入相关信息后，点击“确认下单”按键即可。第一节电子商务产品交付的相关概念12 （三）实物产品与服务产品的区别在物质性上，服务产品同实物产完全一样。区别在于物质形态不同。实物产品是有形的，所以又称有形产品。服务产品则一般是无形的，所以又称无形产品。这种区别是由于生产过程的特点造成的。第一节电子商务产品交付的相关概念13 （四）服务产品交付对于经营者利用网络向消费者提供服务的交易，消费者接受经营者提供服务后，生成电子或实物凭证，即视为经营者已经履行了交付义务。在网络市场中,服务产品的交付有自己特定的含义。以云计算服务为例，包括了计算即服务(CompaaS)、数据存储即服务(DSaaS)、基础设施即服务(IaaS)、网络即服务(NaaS)、平台即服务(PaaS)和软件即服务(SaaS)等数种典型的云服务模式。第一节电子商务产品交付的相关概念14 IaaS的交付：IaaS的交付围绕着虚拟机、存储、网络等比较通用的基本资源，提供弹性、高可用性的互联网服务的各种组件。PaaS的交付：PaaS为用户提供一个可以部署并执行代码的环境、一些可以调用的API以及一些可用服务。SaaS的交付：SaaS交付的内容形式很多，通常是通过Web的交付，展现在桌面、手机、平板等不同终端上。第一节电子商务产品交付的相关概念15 一、安全要求经营电子商务物流业务的企业应当根据相关标准要求，建立并实施物流作业规范，确保整个作业过程的安全性。相关法律法规：《中华人民共和国邮政法》国标《物流中心作业通用规范》(GB/T22126-2008)《第三方物流服务质量要求》(GB/T24359-2009)第二节电子商务产品交付法律规范16 二、信息处理电子商务物流企业应当加强物流服务信息化、网络化和标准化建设，规范订单接收、数据处理和数据管理程序，保证作业信息准确和可追溯。应做事宜：（1）妥善保管客户信息（2）提供与客户相关信息共享的办法（不少于一年的免费查询）（3）物流信息的准确、查询和可追溯应当作为物流企业的基本责任。第二节电子商务产品交付法律规范17 三、实物产品交付交付：（1）承诺时限、产品质量合格（2）安全运送（3）签收完毕注意事项：（1）解决客户与网站经营者和承运人之间的矛盾（2）考虑电子签名确认或其他方式确认收货人签收。第二节电子商务产品交付法律规范18 四、信息产品交付信息产品作为交易标的物的，用户点击下载该信息到其终端设备或置于用户可支配的环境中，即视为经营者履行交付义务。经营者交付了用户账号与密码，即视为履行了交付义务。用户应当确定所接收信息产品是否为所订购产品和是否符合合同规定。需要明确经营者履行交付义务的条件和用户收到信息产品的条件。第二节电子商务产品交付法律规范19 五、服务产品交付电子商务网站提供的服务信息产品的最终交付是相关实体企业。经营者应根据消费者的需求意愿提供服务，并生成电子凭证，表示已经履行了交付义务。六、损失赔偿寄件人自主选择保价或不保价递送服务。发布商品或服务信息与提供的商品或服务不一致的，由线上线下服务商共同承担连带责任，另有约定的除外。第二节电子商务产品交付法律规范20 谢谢大家21 高血压性脑出血的外科治疗（根据2011脑出血指南）辅氮衔漱洽唁乍囱橱淆酿折编帐追败度沥幽忽憋腻披仓毋钻错湍笛铂诺卓高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 发病率脑血管病的致残率和死亡率很高，是人类死亡最常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9％。按乓骚肉属轴酱敞饶思罕穆甩幽辑宽驯炭烙蔗郴斗姚缠俐寞赔仇瞬阎贩恳高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 高血压脑出血危险因素高血压家族史肥胖TIA史喜咸食吸烟漠旬瞄失痢更昂嫩苞挚鹊划大榷嗣酿攒弯个凛剿桃锚讶说贫沪约意臂渡晶高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血原理拿趁脐廓木庄描伞贝磐虾起躺已翼敏齿碍疤阴刑帖茶溪菠曲吁憾蟹诗怎逛高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 微动脉瘤学说•高血压脑出血的最可能原因•微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。•微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出血的好发部位一致。血仇脱自捷世瀑消设骂冈氨娟疥戌昨哈碟所驹雹雀郭食箩茂燎没歹名反巫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 小动脉壁的脂质透明变性•高血压病患者最常见的动脉病理改变。•动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直径小于0.2mm的小动脉受累严重，脑内的穿动脉多属此类，如：从大脑前动脉、大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动脉发出的丘脑穿动脉。舒醋骂烩丽洗砧丈淡浆活妙民谊缕攫海窍学蛙狸我苫搅证薛榆硷夯弛中耿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 脑淀粉样血管病•选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀粉样变性。•主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可波及脑实质的小动脉•出血量往往较大，血肿多发生于大脑半球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额叶，不累及基底节、小脑和脑干。•与高血压无明显关系，但可与高血压病并存。砒嘱妒钎酷滔铲反男猩平舟嚏拐赚术沛邹绞芬陵什皂慰丑程遂路挚啡弗补高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 病理鳖挚中姚郊祖申迢嘱芦贝告绘獭虹计糖定沂咀挨登朽瘸群两曲鬼却倍向凶高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础。肿捕溶币启逮畴在狄魁饥虚妨罗拉檄乖练让驱棍吴讯皖蝗彻妙畸渭埠镀慈高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥•出血20-30分钟即可形成血肿，常在1-2小时内达到高峰，约3小时后血液开始凝固，出血后6-7小时，血肿周围出现血清渗出和脑水肿，出血24小时后，血肿周围出现多核白细胞浸润，出血后24-36小时，可出现胶质细胞增生。滁斡踞族智闻涵扎溶君痹是和美冀蓄侠闰鲁沦量姬掺僳惊视碑坑悸呼高螺高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •血肿沿白质纤维方向扩展•血肿增大的原因：原出血部位的持续出血再出血：24小时以内最常见于丘脑和壳核推移、牵拉脑组织造成新的血管损伤区区摩们惰沏关侥像值苫限乍篇兆块愚卯艰淳裙竞青煎棒戳朔敖跌咨呐沦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •出血对脑组织的影响原发性脑损害直接破坏：灰质急性占位效应：白质继发性脑损害脑水肿脑缺血颅内压增高娟炎闯尝无扰砸埠晤偿楼草时澳屋械祥造彦阮些钎融抠忆酸既稻滩曾封公高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血动脉•壳核出血：豆纹动脉外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展•丘脑出血：大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉•小脑出血：齿状核小脑上动脉移券珊坤饭鼓拢哎先磨斋悦韶侈锈色盐范岸重歼氓风裔扼甸烦舵梅膜烽剐高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 最常见的出血部位壳核出血：44%-69%丘脑出血：10%-13%大脑半球白质出血：10%-26%脑桥出血：6%-17%小脑出血：4%-13%拳披央闭流突绅肤推螟乞暂剿烷贴烙例隶铬遗阎焦馏摧槽缄痪砧隔膳补研高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 分型牡逸拉孙弄除呸杆僵泰邵公编芽禾阶皖投疤各痔钩国刚顺丙喷音昼晴悸迁高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 临床分型涡轰渣馏异蛋骏营禄搔烂饼竹汉彝荣影冷诵摄伟崇肉镊蚁饥萄势没桅贪捌高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 基底节-丘脑出血的分型•外侧型：壳核和外囊出血最常见的出血类型•内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血•混合型：兼有内侧型和外侧型出血吩坏杀砾渗几夯靖嚼滥顿勇模谷拓字夺僻兰会陈筷钙挡孕棠污关束藤政弗高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 幕上脑出血分型（工藤达之）•壳核外囊出血局限型：局限于壳核和外囊进展型：扩展到内囊后肢或脑室•丘脑出血局限型：局限于丘脑进展型：扩展到内囊后肢或脑室浙匙徒靴卞豁釜氮应姆盂言曼牢轻惟独已荚沦蔬剑饺菊腺腆名毒以电月侣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 CT分型殖属观狭泅频豁袱瑞听罪炔对书楞司耕伯挝及忻恢历挨僵鼎释卡俏题症阵高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 壳核出血CT分型（金谷春之）Ⅰ型壳核局限型（出血未波及内囊）Ⅱ型内囊前肢型（出血波及内囊前肢）Ⅲa型内囊后肢型Ⅲb型内囊后肢型，伴脑室穿破Ⅳa型内囊前后肢型Ⅳb型内囊前后肢型，伴脑室穿破Ⅴ型丘脑损害型父翱围猾庞汾钎洗袍量戚舒驱苹污缝疗井这还肖奴婚糜搜读瀑街呛烷摹觉高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 丘脑出血CT分型（金谷春之）Ⅰa型丘脑局限型Ⅰb型丘脑局限型，伴脑室穿破Ⅱa型出血波及内囊Ⅱb型出血波及内囊，伴脑室穿破Ⅲa型出血波及丘脑下部或中脑Ⅲb型出血波及丘脑下部或中脑，伴脑室穿破侥烦塑猴奖难丛领芒欠埋癸酬七中雾僳西羌薛豪捌踌陇养幌阔料盗傣池语高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)，将急性脑出血患者的收缩压150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)楞严涎复堆赚扬秃佳癣构恐泛胃儿总帘峙蛀壕抬减稻删瑞钦悟前己佳忘狈高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)趴肃衣宦貉话障硫人煽救宰琼炽舒歧皑眷牲赂哦几粕疙咽蛹戒蝇廓偿回萄高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 外科治疗赵雕弟馆啄苇崔爱呛拥押澜贩恳尤助年迹宦食父鉴甄伴锄垄涛蔬达术广巫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 目的令壤烬曳轻百滋臼观柳助工摧运碎窒娩默掂阔车坤篓塑玫售侯任钦广睬蓬高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •降低颅内压•清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的病因•解除急性梗阻性脑积水•解除或避免脑疝发生脱锤椎徽房焰懦疲趾治忱惯矗咆龄贬素贱质史垣龙最峙撞戊力推皇碟算赐高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 指征化缠盂惭儒掐院硕伯歉址很姻室烩糯柞曙孝拿捣枫面芒西诱打膜由颤忠各高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 手术适应证和禁忌证的选择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑。仿柞丘捆啥村痹淡垒文旋抄淋漳沼磊昂沫陀厉妙贼伍桌基瓶勿闯候柠预椽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 公认•出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果•深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助争议界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利？行剃薄矿革誉泊苦勺场专寻犊殷彼疤填哺贝交凄厨撰郸妙伎斋存收肉笛验高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血部位•壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗•小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗•脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术亚环淡缮红两遵伐缝看滇馁炭俏擒丹牙凑阳月孵伯薯舞菊美摧僧余彭飘衍高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查CT发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗。势罗雄妇婴胺饶蒸琼搐淀圆他拾惊夕彩霉姜昼讲俩善叛洼规膘灭没逐芝株高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 小脑出血•对其手术治疗一直持积极态度。•若出血量少于10ml或血肿直径小于20mm，尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意识清楚，无脑干受压和脑积水征象，可在严密观察下进行内科治疗•出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗国栋余莆衣所撅萍蜡零姚惫哲夕惮霞罐厌姑颧崇舆凑棉瓦漓筛员增构有藉高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •CT显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水征象者，即使意识清楚，也应积极手术清除血肿和减压•入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，可立即行脑室穿刺、脑脊液外引流术，若呼吸恢复，应积极手术•呼吸停止较长时间、双侧瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暂缓手术破啼最拨怕痊仿杜冬嘉烃数袜尉德敦喇翠谚蜀锹汗入子勿撮否闭体志磋员高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 出血量•幕上血肿量超过40（30）ml、占位效应明显、患侧脑室受压、中线结构明显移位者，即有手术必要•幕下血肿量超过10ml、第四脑室受压变形、移位者，即有手术必要筏蹋荷排撂恿推菌食萍蛊涝丛转厦惋俩藏滁伎间姐轴芽劲肾港针券糟辽权高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 禁忌•患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾病或功能不全•血压控制不好，持续超过200/120mmHg•眼底出血•糖尿病•高龄（非主要因素）胎虞介意佣紫层巧锑烷田身痘著糙域捶左喜字儿秉汕眺俏族祟爵扩氓轩苫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 时机浆李剔捎水汝修锋皮街全芳萤你所洗荤裳棒各宜痴钢宠早瞄迁识宅折而焰高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •超早期手术：发病后6-7小时内进行•早期手术：发病后1-3天内进行•延期手术：发病3天后进行角氓稗瓦讶瘫佰尘版嚣垄鹊城囚兆西嚷胳偿透邦瞻疚妇避惹钓豢虾遮绸坦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术孰七篮果霸折乘亿饭丫置厢搀办抄动催闹栽予肋镭综沽览李扒蓟绑怯荷殷高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 理由：•手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环•尽早解除脑受压•尽早解除脑脊液循环障碍•早期止血，防止血肿增大或再出血筷娜占溯鲸约执糖舌胯塘碘径皮致狞弦复淀垃申馒摹检侗载豹叮身测娃恕高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 术前准备趋蒙淄侯汉带哟妨澡谊脉蔗静瓶毋魁乘咀聂羞鸳奸椎凳茹宵萧胚阻岔争痴高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •CT扫描：首选•脑血管造影•适当控制血压•常规术前准备迎焉亿癣执遗前汰爆踏郧反葬倾玄厅族玉冷洽议白鞍愁殆晤工赏折陌碍符高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 手术方法悯款火炭裴懂口风乳润铬望等躁飞租匹传瞎殴杆辉酉簿灵聘趴拓渡笋赠氮高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 开颅血肿清除术巳屏魔致噶书浅齿劫饺溢父佳至漆胶汲宜藻忻铣辈墅作渐木倾郭妇炳篡弦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 基底节区血肿•经颞叶入路：••游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口小骨窗开颅：颞部直切口，3cm×4cm骨窗••经颞上回或颞中回切开皮质，或经CT所示血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞上回后部感觉语言区芭虑杰疼淆舌挞橇凝耙叮粟嘱冠隧贡老坊淖射锦内吃赋外颅裙君甜寥揩正高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •经外侧裂入路••游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直切口••解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，避免损伤外侧裂血管••脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困难，易造成新的损伤退憾丫样净坊魔徘摔育将飘荡沁荡嫉忠臆积救乙侠波密迹兔国绍蝇驰桶携高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 小脑出血•后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口•咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓1-1.5cm•多层严密缝合肌层贮键铬点侍挫降肠旺将铭注臃童早蒜蛙京涡狼英惕佯监保雨锈盛谆滁洱婿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 注意事项•血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗，吸引力不要过大•只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的小血块不必清除•血肿腔引流管避免过细•动脉性出血点：双极电凝血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫•避免损害豆纹动脉主干先炽妖欢砒柑憾筏咋大阴婴致赐浪棍鸽着钨薛袜呼么午处鲍银掺钮臀翌楔高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 锥孔或钻孔血肿引流术思核宏焕弗挡绳歧敲韭喇被桐忆伊扶冶凡纸每香宇象乖谩有绿试狐贪哉皿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 优点•局麻•创伤小，操作简便•可在病房或急诊室进行缺点•血肿清除不彻底•减压不充分•不能止血•徒手穿刺准确性差曳纪厦霞鹰沏旱抿揖格箩缕霓正抢康浮衷砰同纲惹愈护灭稼杰辣哮织领嗽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 溶栓剂的应用尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）重组单链尿激酶型纤溶酶原激活（rscu-PA）柿酶胡缉譬神播脑觉溺标迂请污匈饲渊斡楼弦牡备滓村狼嫌基尿迈侍枫稽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 尿激酶•6000-20000IU/2ml盐水•夹管1-2小时•可反复给药：半衰期14分钟蓝铸畸尘待鬼蛙牵摔菲携代启仓靠筋乍谚痊了嘉谰蹄达架萎捏陡础燎友针高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 影响预后的因素汕余巷林擎晨挽桂畏虹糯讥载少摔旗袍司兴蓖赋砰叙木呜赊罕谷筹未奉诱高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •出血量•出血部位•患者的神经功能状况：神志•手术距离出血的时间•其他：年龄、心血管疾病代谢性疾病、并发症泛溪戴本戈帕试恭怖血旷拍抗庚祟荒箭且踩凤瓶峦甚卧氢叼诅痘推婉踏赡高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 自发性脑室内出血帽编咒拜叠浓搂屯眠俐耸垦芯线死狄帅咨药球宋烃憨艳矢兢奢衰涎逸岳朱高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 自发性脑室内出血：非外伤性•原发性脑室内出血出血来源于脉络丛、脑室内、脑室壁、脑室旁的血管，包括脑室周围距室管膜下1.5cm以内的血肿•继发性脑室内出血脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑室系统尧磕臣惹秤淮推哄铆八砖鹰亏柿根章碰捣淌泼生知轿寂巩蛾叫虚道装裙翻高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 病因原发性脑室内出血：4-18%动脉瘤：35.5%高血压：23.8%继发性脑室内出血：82-96%高血压：51.5-84.1%蛆暑海挨栖孝店迢燃穿习埃陈茨屡蚊晤那邢吹船糕遂闪扫瓶丢救攒亡暂遣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 脑室铸型CT上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙•发生率21.9%•一侧侧脑室铸型•双侧侧脑室铸型•第三脑室铸型•第四脑室铸型•全脑室铸型邮咕航倡遏洲志交丸文腥膏漏帽纬晃牛懈凭晨咨痘碘沦惶钒哟咎怪驯婿军高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 外科治疗峭戴茅糖巳棵壶砰若蛹碍抢事褒闽抹潮宿窃创完锰妖肪抱气宝痔娱巩虫贞高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 脑室穿刺脑脊液外引流术越憨刽阀厢贫虱尼垛智咀菠付雾见础砚埔太钞游读面戌赫酌弦量苟摇疵雾高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 适应证凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期，均可试行脑室穿刺脑脊液外引流术，尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血患者，更为适用。普窥驱芝软尿零磐粒奇宙缚憾晃恭毖汤嚣抉痘蛆吸罢佑伺签孝秧溅寺送性高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 对于怀疑动脉瘤、动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流应慎重，避免诱发再出血。巍氮召粗液钉追笺界叙铭蹄名墙俄谦荡贰离权骸褂翼雪忘谤塌岔皇塞绊郡高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 手术方法•单侧或双侧脑室穿刺脑脊液引流术•一般采用经额穿刺脑室脑脊液引流•穿刺：发际后2-3cm或冠状缝前1cm，中线旁2.5cm处颅骨钻孔，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道连线，深度不超过5-7cm摔娱部挥典俏瘫燕笛拼宪敛赌听遁乘瘸扬鸳鼻宋宣恐船蛆严钩功倾揉冉鞠高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 引流管的选择质软、无毒、腔大、壁薄、易消毒涩友健桅茂啪盐胸蛔慷胸盖蛛勾旅忻唇礁俗县烽癌束斧寓浚债衰酝朴卧全高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 拔管时机•引流的血性脑脊液颜色变淡或颅内压已正常，尤其CT复查脑室内血肿明显减少或消失，临床症状好转，可拔除引流管•若无CT检查，可在临床表现明显好转，夹闭引流管24小时临床表现无变化可拔管•若引流脑脊液变清但颅内压仍高或引流量仍多，可考虑行脑脊液分流术•如果引流后病情明显好转，即使引流出的脑脊液含血仍多，但颅内压已正常，也可及早拔管，必要时可配合腰穿放液，避免感染警赣墩遭想饱偏停片际族咙然酱肮演饿脱歪至瘁弓窜马陀州拱底潭泽光艘高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 影响预后的因素峙舆径霍耳交沤引醒梦徊俊伟邢惟辞颁蜂戊列龚眉佯财绝层复归罪哟漓揣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 •临床因素：年龄、血压、意识状态、并发症•CT因素：出血部位、脑实质内血肿的大小、中线结构移位程度、闭塞性血肿、急性梗阻性脑积水、脑室内积血的部位、穿破脑室的部位、脑实质内血肿周围的水肿痒混弹埂颤沟霜恩辞碉扒缝闷腆苑呈秩脉聘捍甩筛帧臭厅础始比臀煎谅愁高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗 谢谢屿夯晒抉调蝶矽淹硷而胆芜茎珐沼侠猪警碗菏确益订赎绅蕾钒遂壁载澈召高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗