路床回填报验申请表

路床回填报验申请表工程名称：利辛县春店路道路工程编号：致：青岛建通工程管理有限公司（安徽分公司）（监理单位）我单位已完成了春店路KO+OOO—K0+300灰土6%路床改良层工作，现报上该工程报验中请表，请予以审查和验收：附件：1、隐蔽工程检查验收记录2、分项工程（验收批）质量记录表承包单位（章）：项目经理：H期：审查意见：□同意对该分项工程进行验收。□缺陷处理后再报。□返工处理。项目监理机构（章人总/专业监理工程师：日期： 隐蔽工程检查验收记录工程名称利辛县春店路道路工程施工单位淮安盛元建筑工程有限公司隐检项目路床6%改良土隐检部位K0+00C1—K0+3001、基层纵断高程允许偏差-15+5mm实测：■5-8+7-11+4-12+6-•7+3-5-12+3・11+2-18+5-12-8+3-13+2-7-11-12+4・7-11-13+2-13■8+2-11+6-8+32、基层中线偏位允许偏差实测：161217814163、基层平整度允许偏差W12mm实测：11107141286111427713101412717812696125728101324<)118134、基层宽度允许偏差不小于设计值+B(cm)设计：1500cm实测：20・10502030・407050702030405、基层横坡允许偏差±0.3%且不反坡设计：1.5%实测:+0.2+0.1-02-0.4・0.3+0.1■0.4+0.3+0.1-0.2+0.2・0.1验收意符合要求见处理情况及结论施工项目技建设单位监理单位术负责人施工员质检员 检验批质量检验记录执行标准：GB50268—2008编号:工程名称利辛县春丿占路道路工程施工单位淮安盛元建筑工程有限公司单位工程名称春店路道路工程分部工程名称机动车道分项工程名称路床6%改良土验收部位K0+000—K0+300工程数量300m项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期序号主控项目检验依据/允许偏差（规定值或土偏差值）（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数合格点数合格率（%）1压实度295%见试验报土口单2弯沉值见试验报告单序号一般项目检验依据/允许偏差（规定值或土偏差值）（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数合格点数合格率（%）1中线偏位W20mm1612178141666100%2纵断高程+5・15mm-5+7-11+4-12+6■7+3-5363289.0%-12+3-11+2-18+5-12+3-13+2・7-11-12+4・7-11-13+2-13-8+2-11+6-8+33平整度W12mm1110714128611142363083.3%77131014127176912572810132491181381264路床宽度不小于设计值+B（cm）20-10502030・4070507020121083.3%3040平均合格率（%）见下页检验结论项目专业质量检验员：年月日监理（建设）单位意见监理工程师：年月日 检验批质量检验记录执行标准：GB50268—2008编号:工程名称利辛县春店路道路工程施工单位淮安盛元建筑工程有限公司单位工程名称春店路道路工程分部工程名称机动车道分项工程名称路床6%改良土验收部位K0+000—K0+300工程数量300m项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期序号主控项目依许规或差>>验尬热值偏mm检据偏定土值—检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数厶占八、、数%)1压实度$95%见试验报告单2弯沉值见试验报告单序号一般项目检验依据/允许偏差（规定值或土偏差值）（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数合格点数%合格率<>5横坡程土0.3%且不反坡+0.2+0.1-0.2-0.4-0.3+0.1-0.4+0.3+0.1-0.2121083.3%+0.2-0」平均合格率（%）87.8%检验结论项目专业质量检验员：年月日监理（建设）单位意见监理工程师（建设单位项目专业质量检验员）：年月日