质量与安全绩效考核标准(试运行)-临床营养科

质量与安全绩效考核标准（试运行）-临床营养科项目评价要点评价方法单项否决1•因医院感染导致严重不良事件（警告事件）。发生1例当月院感质量当考核分为0分2.因本科室原因导致的医院感染暴发。3.医疗废物流失、泄需等造成重大公共影响或严重后果（被上级部门认定或新闻媒体曝光）。二、制度（10分）1.有营养科感染狈防与控制管理制度，根据工作发展需要及时修订和补充。1.每年3月查看制度是否齐全，制度缺失一个扣1分；2.查看制度与实际工作是否相适应，未修订和补充每个扣1分.最多扣分5分。2.制度、职责、流程、预案生效后进行培训1.通过查看培训资料，未培训扣1分；2.组织科室专科考试，专科考试合格率未达80%扣1分；3.查看制度落实情况，工作屮未按制度执行每项扣1分。三.手卫生（10分）1.严格执行《医务人员手卫生规范》知晓率:95%0依从率：重点部门290%,普通科室$60%。正确率：重点部门395%,普通科室M90%。1.每月现场查看；2.每季度现场查看科室50%人员手卫生执行情况；3.随机抽问手卫生知晓情况。扣分：1.依从性、知晓率、正确率未达标每项扣2分。2.视频监控：洗手未按规范执行一次扣科室考核分2分。3.其它一处不合格扣科室考核分1分。4.根据科室每月上报的手消液用塑、科室病人量及住院日数计算。5.感染管理科不定期对科室上报数量准确性进行核查。6.手卫生用量不达标每月扣5分°2.有合格的洗手、干手设施（设备），配备速干手消毒剂并在有效期内，能满足正常需要和院感要求。四、无菌原则（15分）1•严格遵循无菌操作原则。1.每月现场查看医务人员无菌操作情况。2.查看物品放置情况。3.检查物品效期。扣分：11.发现过期物品扣1分/个。2.其它一项不合格扣2分。2.各区清洁整齐，物体表面无灰尘、污迹，3.无菌物品应放置于通风良好、清洁干燥的柜内及物架上，距地面^20-25cm,距天花板M50cm,距墙面M5-lOcm.无菌物品与非无菌物品应分开并分类放置，标识清楚，按效期先后顺序码放和使用。4.无菌物品包装完整无破损、干燥、外观清洁，标识清楚，在有效期内。5.—次性物品一次性使用。五、职业防护（10分）1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率达100%,发生职业暴露后能及时正确处理和上报。1.知晓率每季度抽问；2.查看发生职业暴露的原因，是否违背操作规程；3.职业暴露后是否及时正确处理及上报；4.现场查看防护用品准备及使用情况。扣分：1.因违反操作规程发生职业暴露一例扣2分；2.科室防护用品准备不全或过期扣3分；3.发生职业暴露未规范处理和上报扣5分。2.熟悉标准预防的内涵及主要内容并严格执行。3.各类防护用品配置齐全，在有效期内，能止确合理使用。六、1.卫生处置室整洁，处于关闭状，医疗废物分类放置，1.现场查看科室医疗废物分类、盛装情况； 医疗废物（10分）标识填写清楚、完整、规范。2.查看处置室房间门是否处于关锁状态。3.查看医疗废物交接记录上否完整。扣分：1.发生流失或泄漏一次扣50分。2.其它一处不符扣1分。2.垃圾袋、垃圾桶、利器盒专物专用，外表面清洁，医疗废物包装、封口、存放、称重、交接、记录、运送等坏节规范；严禁医疗废物买卖、防止医疗废物流失。七、消毒隔离与环境卫生学监测（15分）1.严格执行《医疗机构消毒技术规范》，落实医院消毒隔离制度，医务人员应掌握消毒隔离相关知识。1.每月查看现场；2.每月查看相关登记；3.每季度对环境卫生学采样人员及清洁工进行现场操作查看。扣分：1.卫生学采样人员不熟悉采样方法扣2分/人；2.卫生学监测不合格未及时整改一处扣5分；3.其他一项不合格扣2分。2.按规范要求对病区空气、物表、地面定期进行消毒，并做好记录。3.含氯制剂现配现用，配制时应进行浓度监测。配制消毒液的容器应有刻度及对应消毒剂数暈显示;容器每周进行消毒并有标识。4.拖帕分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，卫生容器清洁。5.相关人员掌握环境卫生学监测方法，手、空气、物表、消毒剂等按要求频次做好监测、各项监测记录完整，不合格者应有整改分析并重新监测直至合格。八、专科项目（20分）1.肠内营养配制器具需每日操作前沸煮消毒30分钟，操作完成后清洗、晾干放入消毒柜消毒，肠内营养配制室在操作前需空气消毒30分钟，做好消毒记录。每月现场查看一次：1.未按要求着装、清洗、消毒、记录，每处扣5分。2.工作人员进入肠内营养配制室要做到：洗手、穿工作服、戴口罩、帽子，更换拖鞋或穿鞋套。3.配制好的肠内营养液在2-8°C冰箱内保存24小时,包装需完整，无污染。4.冰箱定期擦拭消毒，做好相关记录。九、其它（10分）1.积极参加感染管理科组织的院感讲座及其它活动，不得无故缺席；培训有笔记。查看签到册及笔记：无故缺席每人每次扣1分，无笔记每人每次扣0.5分2.科室每季度根据计划组织院感知识培训，每年组织院感专科理论知识考试1-2次;感染管理科每年组织1-2次全院性院感知识考试。1.每季度查看培训资料及抽问培训内容；2.根据考试结果。扣分：1•科室无培训考核计划及组织实施相关资料，扣5分；2.医院职能部门组织的考试，1人不及格者扣1分，累加扣；经补考不及格，扣分2分，累加扣。3.科室每月组织院感小组进行院感质量自查，召开院感质量控制分析会，对本科室感染易发因素、院感控制薄弱环节等进行分析，提出整改意见，保持院感质暈持续改进。查看现场及相关资料：每月至少召开1次院感质控会，有记录；未召开扣5分，召开未及时记录扣2分，记录无讨论、分析、整改一项扣2分。4.保质保量按期完成科室相关资料；本月下旬查看上月资料：未及时完成扣2分，完成质量差扣1分。5.按感染管理科要求按时填报各类表格，上交各类资料。查看上交资料及时性：未及时填报上交每次每项扣1分。6.专项检查及其它（此表未涉及但违背规范和制度的专项检查：不合格一项扣1分，未在规定 内容、院领导指定的专项检查项目等）时间内整改每项扣2分，违背国家规范和原则的问题,每项扣50分。十、加分项1.配合举办全院性演练-次加10分。2.开展院感相关活动如感控周及品管圈（有效开展每月加5分，直至活动结束，取得预期成效活动结束当月加至20分）。3.上传院感相关照片（拍摄技术好、具有宣传意义）每张加1分。4.发表感染管理相关论文每篇加10分。（如当月考核分已满100分，则顺推加入下月考核分内）根据实际情况加分