02电力隧道工程施工监理资料管理指导手册(试行)

京电基〔2013〕14号附件2电力隧道工程施工监理资料管理指导手册（试行）北京市电力公司2013年1月251 编制说明一、编制目的目前在北京地区输电工程建设中，电力隧道的应用越加广泛，由于其施工工艺复杂、危险因素较多，而本类工程的规程、要求相对较少，为了规范本类工程监理单位和施工单位的工作，北京市电力公司基建部组织电力隧道专业技术专家、监理单位技术总工、施工单位技术总工、档案馆及承发包公司专责管理人员编制完成了《电力隧道工程施工监理资料管理指导手册》。本手册明确了电力隧道工程监理项目部、施工项目部的资料编制及归档工作要求。二、编制依据《国家电网公司监理项目部标准化工作手册-220kV变电工程分册》《国家电网公司施工项目部标准化工作手册-220kV变电工程分册》《国家电网公司电网建设项档案管理办法（试行）》（国家电网办[2010]250号）《北京市电力公司网建设项目档案管理细则》（京电办[2011]36号）《北京市电力公司电网建设项目档案案卷质量标准》（京电办[2011]33号）《建设工程监理规程》（DBJ01-41-2002）《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）《建设工程施工现场安全资料管理规程》（DB11/383-2006）《北京市市政基础设施工程资料管理规程》（DB11/T808-2011）251 《北京市建筑起重机械安全监督管理规定》《北京市建设工程见证取样和送检管理规定（试行）》（京建质[2009]289号）当上述文件更新时，以最新版为准。三、适用范围本手册适用于明开、暗挖电力隧道工程资料的编制及归档工作。四、本手册的组成本手册分为三部分：第一部分：监理项目部资料，包括监理项目部资料整理一览表及各表样式；第二部分：施工项目部资料，包括施工项目部资料整理一览表及各表样式；第三部分：附录，包括明开和暗挖电力隧道工程分部分项划分要求。五、相关说明1、手册内表格及编号采用国网项目部标准化工作手册、北京市地标规定中相应表格及编号。2、监理单位、施工单位交城建档案馆资料以《北京市市政基础设施工程资料管理规程》为准。3、手册监理项目部、施工项目部整理一览表中“●”表示必须归档保存的资料。“○”表示过程中留存而不需要归档保存的资料。251 目录第一部分监理项目部资料错误！未定义书签。监理项目部资料整理一览表9一、项目管理部分13项目监理部任命书13JXMB2监理文件报审表14JXMB3电力隧道工程监理规划15JXMB4　电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查及汇总表18JXMB4-1电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查表19JXMB4-2电力隧道工程建设标准强制性条文执行汇总表20JXMB5　监理工作联系单21JXMB6　监理工程师通知单22JXMB8监理会议纪要23附表会议签到表24JXMB10工程暂停令25JXMB13　发出文件记录表26JXMB14　接收文件记录表26JXMB17　监理月报27JXMB18　电力隧道工程监理工作总结31监理日志35二、安全管理部分37JAQB2　电力隧道工程安全监理工作方案37JAQB3　危险点辨识及预控措施表41JAQB4　电力隧道工程监理项目部专项现场应急处置方案42JAQB6安全旁站监理记录表46AQ-B2-6安全隐患报告书47三、质量管理部分48JZLB2　电力隧道工程专业监理实施细则48JZLB3　电力隧道工程旁站监理方案51JZLB7见证取样统计表54JZLB8　旁站监理记录表55JZLB9　电力隧道工程监理初检方案56JZLB10电力隧道工程监理初检报告59JZLB12电力隧道工程竣工预验收申请表62JZLB15　电力隧道工程质量评估报告63B2　监理抽检记录66B3不合格项处置记录67B8竣工移交证书68B2-10见证取样和送检见证人告知书69B2-11见证记录70251 四、造价管理部分71B5工程延期审批表71B6费用索赔审批表72B7工程款支付证书73AQ-B2-5安全防护、文明施工措施费用支付证书74五、技术管理部分75JJSB3施工图监理预检记录表75JJSB4　工程变更单76JJSB5　工程变更单汇总表77第二部分施工项目部资料78施工项目部资料整理一览表79一、项目管理部分86SXMB1施工项目部成立发文86SXMB2施工项目部管理人员资格报审表87SXMB3项目管理实施规划报审表88附件：项目管理实施规划89SXMB4强制性条文执行计划报审表91附件：施工强制性条文执行计划92SXMB5管理制度报审表95SXMB6施工进度计划报审表96SXMB7施工进度调整计划报审表97SXMB8变更工期报审表98SXMB13施工月报99SXMB14工程项目交底纲要100SXMB17工程开工报审表101SXMB19工程复工申请表103SXMB20工作联系单104SXMB23通用报审表105SXMB25监理工程师通知回复单106二、安全管理部分107SAQB1　电力建设工程分包安全协议107SAQB2安全文明施工实施细则报审表112附件：安全文明施工实施细则114SAQB3专项应急预案报审表116附件：专项应急预案117SAQB4主要施工机械/工器具/安全用具报审表120SAQB5大中型施工机械进场/出场申报表121SAQB6安全文明施工报审表122SAQB7分包计划申请表126AQ-C1-2项目重大危险源控制措施127AQ-C1-3项目重大危险源识别汇总表128251 危险性较大的分部分项工程专家论证报告129AQ-C7-1施工现场临时用电验收表130AQ-C7-2电气线路绝缘强度测试记录132AQ-C7-3临时用电接地电阻测试记录表133AQ-C7-4电工巡检维修记录134三、质量管理部分137SZLB2质量通病防治措施报审表137附件：质量通病防治措施138SZLB3施工质量验收及评定范围划分报审表139附件：施工质量验收及评定范围划分表140SZLB4　工程控制网测量报审表141SZLB6主要测量计量器具/试验设备检验报审表142SZLB7试验（检测）单位资质报审表143SZLB8分包单位资质报审表144SZLB9主要材料及构配件供货商资质报审表146SZLB10工程材料/构配件/设备进场报审表147SZLB17特殊工种/特殊作业人员报审表148SZLB19同条件混凝土养护温度记录149SZLB20混凝土试块抗压强度汇总表150SZLB21混凝土试块抗压强度汇总表151SZLB23输变电工程施工强制性条文执行记录表153SZLB29工程安全/质量事故报告表154SZLB30工程安全/质量事故处理方案报审表155SZLB31工程安全/质量事故处理结果报验表156SZLB40　初步竣工验收申请表157SZLB46监理工程师通知回复单158四、造价管理部分159SZJB2工程预付款报审表159SZJB3工程进度款报审表160SZJB4工程变更单161SZJB6索赔申请表162SZJB7竣工结算工程量确认书163SZJB8工程竣工结算报审表167五、技术管理部分170SJSB3一般施工方案（措施）报审表170SJSB4特殊（专项）施工技术方案（措施）报审表171SJSB9工程变更执行报验单172A2施工测量放线报验表173A7分项/分部工程施工报验表174A8单位工程竣工预验收报验表175A15工程延期申请表176施工现场起重机械拆装报审表177251 北京市起重机械使用登记表178表式C1-1工程概况表179表式C1-4-1工程质量事故记录180表式C1-4-2工程质量事故调（勘）查记录181表式C1-4-3工程质量事故处理记录182表式C1-5施工现场质量管理检查记录183表式C2-4图纸会审记录184表式C2-5技术交底记录185表式C3-2主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表186表式C3-4-6水泥试验报告187表式C3-4-7砂试验报告188表式C3-4-8碎（卵）石试验报告189表式C3-4-9外加剂试验报告190表式C3-4-11钢材试验报告191表式C3-4-15防水卷材试验报告192表式C3-4-18止水带检验报告193表式C3-4-20砖（砌块）试验报告194表式C4-1工程定位测量记录(不局限于此格式)195表式C4-2测量复核记录196表式C4-3沉降观测记录197表式C4-4初期支护净空测量记录198表式C4-5隧道净空测量记录199表式C4-6结构收敛观测成果记录200表式C4-7地中位移观测记录201表式C4-8拱顶下沉观测成果表202表式C5-1-2隐蔽工程检查记录203表式C5-1-4数字图文记录204表式C5-2-1地基验槽检查记录205表式C5-2-2地基处理记录206表式C5-2-3地基钎探记录207表式C5-2-18混凝土开盘鉴定208表式C5-2-19混凝土浇筑记录209表式C5-4-9-1防腐层施工质量检查记录210表式C5-4-12浅埋暗挖法施工检查记录211表式C5-4-15小导管施工记录212表式C5-4-17隧道支护施工记录213表式C5-4-18注浆检查记录214表式C5-5-2钢制平台/钢架制作安装检查记录215表式C6-2-1最大干密度与最佳含水率试验报告216表式C6-2-2土壤压实度试验报告（环刀法）217表式C6-2-3土壤（或道路基层材料）压实度检验报告218表式C6-2-5砂浆抗压强度试验报告219表式C6-2-6砂浆试块强度统计、评定记录220表式C6-2-8混凝土抗压强度试验报告221251 表式C6-2-9混凝土试块强度统计、评定记录222表式C6-2-10混凝土抗渗试验报告223表式C6-2-14钢筋连接试验报告224表式C6-2-22喷射混凝土配合比申请单、通知单225表式C6-5-4起重机试运转试验记录226表式C6-6-4电气接地装置隐检/测试记录228表式C7-1-1检验批质量验收记录229表式C7-1-2检验批质量验收记录230表式C7-2分项工程质量验收记录231表式C7-3分部（子分项）工程质量验收记录232表式C7-4单位工程质量评定记录233表式C8-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录(城建档案馆)234表式C8-1-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录235表式C8-2工程竣工报告236表式C8-3竣工测量委托书237表式C8-4竣工测量报告238表式C8-5单位（子单位）工程质量控制资料核查表239表式C8-6单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及主要功能抽查记录240表式C8-7单位（子单位）工程观感质量检查记录241竣工验收备案表242第三部分附录246一、明开电力隧道工程分部分项划分要求247二、暗挖电力隧道工程分部分项划分要求249251 第一部分监理项目部资料251 监理项目部资料整理一览表一、项目管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设监理城建单位单位档案馆1　总监理工程师任命书自制●●　　2JXMB2监理文件报审表国网标准化手册●●　　3JXMB3监理规划●●　　4JXMB4电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查及汇总表●●　　5JXMB5监理工作联系单●●　　6JXMB6监理工程师通知单●●　　7JXMB8会议纪要●●　　8JXMB10工程暂停令●●　　9JXMB13发出文件记录表　●　　10JXMB14接收文件记录表　●　　11JXMB17监理月报●●　　12JXMB18工程监理工作总结●●●交城建档案馆请删除表号13　监理工作日志自制●●　　251 二、安全管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设监理城建单位单位档案馆14JAQB2电力隧道工程安全监理工作方案国网标准化手册　●　　15JAQB3危险点辨识及预控措施表　●　　16JAQB4电力隧道工程监理项目部专项现场应急处置方案　●　　17JAQB6安全旁站监理记录表　●　　18AQ-B2-6安全隐患报告书安全监理规程　●　　251 三、质量管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设监理城建单位单位档案馆19JZLB2电力隧道工程监理实施细则国网标准化手册●●●交城建档案馆请删除表号20JZLB3电力隧道工程旁站监理方案●●　编制时包括安全内容21JZLB7见证取样统计表●●　　22JZLB8旁站监理记录表●●　　23JZLB9电力隧道工程监理初检方案●●　　24JZLB10电力隧道工程监理初检报告●●　　25JZLB12电力隧道工程竣工预验收申请表●●　　26JZLB15电力隧道工程质量评估报告●●●交档案馆请删除表号27B2监理抽检记录监理规程●●　　28B3不合格项处置记录●●　　29B8竣工移交证书●●●　30B2-9质量事故报告及处理资料市政资料管理规程●●　未附格式31B2-10见证取样和送检见证人告知书北京市工程见证取样和送检规定●●　32B2-11见证记录●●　251 四、造价管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设监理城建单位单位档案馆33B5工程延期审批表监理规程●●　　34B6费用索赔审批表●●　　35B7工程款支付证书●●　　36AQ-B2-5安全防护、文明施工措施费用支付证书安全监理规程●●　　五、技术管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设监理城建单位单位档案馆40JJSB3施工图监理预检记录表国网标准化手册　●　　41JJSB4工程变更单●●　　42JJSB5工程变更单汇总表●●　　251 一、项目管理部分项目监理部任命书工程项目总监理工程师任命书经公司决定，现任命（国家级监理工程师注册证号：）同志为我公司工程项目总监理工程师，在该项工程中履行总监理工程师职责。　　特此任命。　　　聘用企业名称：（公章）　　法定代表人：（签字）　签　发　时　间：年月日组织机构表序号姓名监理部职务年龄专业资质　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：1、附件应有人员资质证书和相关培训证书；2、附件要求等倍复印并加盖单位公章；3、总监如发生变更应补充《总监理工程师变更证明》及相关资格证书。251 JXMB2监理文件报审表监理文件报审表工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：致（业主项目部）：我方已完成的编制，并已履行我公司内部审批手续，请审批。附：监理文件监理项目部（章）：总监理工程师：日期：年月日业主项目部审批意见：业主项目部（章）：业主项目经理：日期：年月日注：本表一式份，由监理项目部填写，业主项目部存一份、监理项目部存份。251 JXMB3电力隧道工程监理规划电力隧道工程监理规划（监理公司名称）（加盖监理公司公章）　　　　年　　月251 批准：（公司技术负责人）　　年　　月　　日审核：（公司职能部门）　　年　　月　　日编写：（总监理工程师）　　年　　月　　日251 目次1　工程项目概况1.1　工程概况1.2　工程建设目标1.3　参建单位2　监理工作范围3　监理工作内容4　监理工作目标5　监理工作依据6　项目监理机构的组织形式7　项目监理机构的人员配备计划8　项目监理机构的人员岗位职责9　监理工作程序10　监理工作方法及措施11　监理工作制度12　监理设施251 JXMB4　电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查及汇总表电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查及汇总表监理项目部（加盖监理项目部章）　　年　　月251 JXMB4-1电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查表电力隧道工程建设标准强制性条文执行检查表编号：工程名称单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称施工单位项目经理序号强制性条文规定执行情况相关资料执　行　标　准　名　称　及　编　号123456789101112131415项目总工：年　月　日总监理工程师（副总监理工程师）：年　月　日251 JXMB4-2电力隧道工程建设标准强制性条文执行汇总表电力隧道工程建设标准强制性条文执行汇总表编号：工程名称施工单位序号检查项目执行情况验收结论1单位工程名称应执行已执行记录份数2单位（子单位）工程已按合同、设计文件及规程、规范、标准要求施工完毕并经验收合格共分部，符合要求分部，应验收项，已验收项，合格项3参加工程施工质量验收的各方人员应具备规定的资格质检员证号：监理人员资质证号：4质量控制资料完整。隐蔽工程验收文件齐全，有效共项份，签证齐全5工程验收程序符合要求各单位验收报告资料齐全6安全和功能的检测抽样检测合格，资料完整7涉及结构安全的试块、试件及有关材料检测试块（件）及原材料有见证取样记录，取样数量符合要求，实验室资质证书齐全有效8观感质量验收应符合要求有单位工程观感验收记录，签字齐全，合格核查意见建设单位技术负责人：年月日设计单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日施工单位项目经理：年月日251 JXMB5　监理工作联系单监理工作联系单工程名称：编号：致：事由内容监理项目部（章）：总/专业监理工程师：　日期：年月日注：1、本表一式份，由监理项目部填写，业主项目部、施工项目部各存一份，监理项目部存份。2、闭环管理：当联系单内容落实完毕后，监理人员应在联系单空白处写明落实情况、日期并签字确认。251 JXMB6　监理工程师通知单监理工程师通知单工程名称：编号：致：事由内容监理项目部（章）：总/专业监理工程师：　日期：年月日注　本表一式份，由监理项目部填写，业主项目部、施工项目部各存一份，监理项目部存份。251 JXMB8监理会议纪要会议纪要编号：工程名称：签发：会议地点会议时间会议主持人会议主题：会议内容：上次会议问题落实情况：主送单位抄送单位发文单位发文时间注：会议纪要由监理项目部起草，经总监理工程师签发后下发。251 附表会议签到表会议签到表年月日姓名工作单位职务/职称电话251 JXMB10工程暂停令工程暂停令工程名称：编号：致（施工项目部）：由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：年月日施工项目部签收：施工项目部（章）：项目经理：日期：年月日注　本表一式份，由监理单位填写，业主项目部、施工项目部各存一份，监理项目部存　　份。251 JXMB13　发出文件记录表发出文件记录表工程名称：编号：序号发出文件名称文件编号发往单位日期发文人接收人注　本表由监理项目部填写，监理项目部自存。JXMB14　接收文件记录表接收文件记录表工程名称：编号：序号接收文件名称文件编号文件来源份数接收日期接收人251 注　本表由监理项目部填写，监理项目部自存。JXMB17　监理月报编号：监理月报工程名称：年月第期监理项目部（章）：　　　　总监理工程师：　　　　　报告日期：年月日251 填写、使用说明（1）监理月报应包括进度控制、质量控制、投资控制、安全控制和合同管理五方面的内容，具体包括：1）主要工程形象进度。2）设备交付进度。3）设计交付进度。4）质量体系运作情况。5）图纸会审及设计交底情况。6）方案（措施）审查及技术交底情况。7）设计变更情况。8）主要工序质量情况。9）主要原材料、构（配）件的质量情况。10）设备质量情况。11）工程质量验评结果。12）资金情况。13）款项支付情况。14）预算外签证情况。15）安全培训、交底情况。16）安全措施落实情况。17）安全文明施工情况。18）合同签订情况。19）合同执行情况。20）监理发出通知。21）分包管理情况。22）存在问题及对策建议。23）合理化建议。24）本月项目监理大事记。（2）工程形象进度采用图表直观形式，并附现场照片。（3）监理月报为重要存档文件，需打印，要求字迹工整、文句通顺。251 监理月报工程名称：月次：月报开始时间：结束时间：监理单位：一、工程影像资料序号单位工程标准名称单位工程名称资料类型资料数量备注二、监理重点工作情况专业事项本月重点工作情况下月重点工作计划进度工程形象进度设备交付进度设计交付进度质量体系运行情况施工图会检设计交底方案审查技术交底设计变更安全安全培训情况安全交底情况安全措施落实情况安全文明施工情况质量主要工序质量主要原材料质量构（配）件质量设备质量质量验评情况投资资金情况款项支付情况预算外签证合同合同签订情况合同执行情况251 三、本月进度情况序号单位工程任务名称计划开始日期计划结束日期施工开始日期施工结束日期本月计划完成（完成量/总量）本月实际完成（完成量/总量）权值备注四、下月进度计划序号单位工程任务名称计划开始日期计划结束日期施工开始日期施工结束日期下月计划完成（完成量/总量）权值备注五、安全文明施工情况事故（起）编制安全策划文件（份）施工人数安全分包情况人身重伤机械设备电网事故分包队伍数量分包队伍人数系统外队伍数量系统外队伍人数六、施工重点工作情况专业本月重点工作情况下月重点工作计划进度管理安全管理质量管理技术管理造价管理物资供应七、本月待协调事项序号提出日期待协调事项提出人责任人备注八、上月待协调事项跟踪落实情况序号提出日期待协调事项提出人责任人跟踪落实情况251 JXMB18　电力隧道工程监理工作总结电力隧道工程监理工作总结（监理公司名称）（加盖监理公司公章）年　　月251 批准：（分管领导）　　年　　月　　日审核：（公司职能部门）　　年　　月　　日编写：（总监理工程师）　　年　　月　　日251 目次1　工程概况2　监理组织机构、监理人员和投入的监理设施3　监理合同履行情况4　施工过程中发现的问题及其处理情况5　监理工作成效6　工程大事记7　监理工作体会251 1　工程概况【编写说明】描述工程整体概况和本施工监理标段的具体工程情况。2　监理组织机构、监理人员和投入的监理设施【编写说明】描述监理项目部的组织机构情况，监理人员投入情况，监理办公设施、检查检测器具投入情况。3　监理合同履行情况【编写说明】监理合同履行情况需着重说明在“四控制、二管理、一协调”工作中如何采取有效控制，采取何种措施和技术方案，取得什么样成绩，要有一定的数字说明和依据资料。具体编写下列内容：（1）策划阶段监理工作情况：描述监理项目部在工程策划阶段的工作情况，包括监理策划文件的编制；对施工项目部主要施工策划文件的审查及对工程开工条件核查等的监理工作情况。（2）质量控制情况：要体现督促承包单位建立和完善自身质量体系，重点描述质量预控、自检、试验检查和旁站等情况，及质量控制成果。（3）安全文明控制情况：要体现文件审查、日常安全文明检查、签证、旁站等工作内容及安全文明控制等情况。（4）进度控制情况：如何依据合同和业主要求，加强并细化进度计划中监督管理，重视施工进度的记录、信息收集、统计、分析预测和报告工作，从而达到监理进度控制工作成效等情况。（5）造价控制情况：要详细说明做好工程计量与支付的审核签证工作，如何进行合同变更、设计变更等审核控制。在合同工程总量控制的前提下，如何加强分析预测、提高审核工作准确性、可靠性和原则性，实现投资效益，累计为业主节约资金程度的情况等。（6）合同管理情况：重点说明熟悉、执行合同的情况，公正处理合同争议；对设备供货单位合同履约情况的检查和评价；配合建设单位实施对设计单位、施工单位资信及综合评价的工作情况。（7）信息管理与组织协调：重点说明监理项目部信息资料管理的情况；通过工地例会等方式及时开展工程组织协调，处理各种关系，协调好业主、设计和承包单位各方关系的情况。（8）技术管理情况：重点说明监理项目部在技术管理上所做的工作，包括对重大技术方案的审查、对工程技术标准提出的合理化建议、工程变更的执行检查情况、工程“四新”应用情况等。4　施工过程中发现的问题及其处理情况【编写说明】描述施工过程中发现问题闭环管理的方法。5　监理工作成效【编写说明】描述监理工作绩效及工程目标的实现情况，监理过程中取得那些成绩，给该工程带来了哪些成效及监理项目部的创新等。6　工程大事记【编写说明】对工程主要重要事件的描述。7　监理工作体会【编写说明】通过该工程监理得到了那些提高，如何做好今后的监理工作。251 监理日志监理工作日志工程名称：本册编号：姓名：（总监理工程师签字）专业：工作地点：监理项目部：（盖监理项目部章）起止日期：年月日至年月日251 监理工作日志工程名称气象情况天气：白天温度：最高℃夜间最低℃施工现场负责人总监记录人日期当日设备/材料进场及检查情况记录：当日施工机械检查及使用状况记录：施工单位当日工作内容及完成工程量记录：监理人员当日安全监理所做的工作：监理人员当日工作内容、发现的问题及处理情况记录：设计变更、工程洽商接收、处理或上级领导和有关单位现场视察记录：（本页用于记录前页记录不下的各栏目内容）251 二、安全管理部分JAQB2　电力隧道工程安全监理工作方案电力隧道工程安全监理工作方案监理项目部（加盖监理项目部章）年月251 批准：（总监理工程师）年月日审核：（总监代表或专业组长）年月日编写：（安全监理工程师）年月日251 目次1　编制依据2　安全监理工作目标2.1安全施工目标2.2文明施工目标2.3环境保护、水保目标3　安全监理工作流程3.1安全管理总体流程3.2安全管理评价流程3.3分包安全管理流程3.4安全检查管理流程3.5项目安全事故调查流程4　安全监理组织机构5　监理人员安全职责6　安全监理工作控制要点7　安全监理方法及措施8　安全旁站监理9　安全监理工作制度10　监理项目部危险源、环境因素辨识及预控措施10.1监理项目部危险源辨识及预控措施10.2监理项目部环境因素辨识及预控措施附件1：安全旁站监理记录表（见JAQB6）附件2：危险点辨识及预控措施表（见JAQB3）251 1编制依据【编写说明】与安全监理工作方案相关的主要依据性文件。2安全监理工作目标2.1安全施工目标（根据监理合同和建设管理单位的要求添加）2.2文明施工目标（根据监理合同和建设管理单位的要求添加）2.3环境保护、水保目标（根据监理合同和建设管理单位的要求添加）3安全监理工作流程3.1安全管理总体流程3.2安全管理评价流程3.3分包安全管理流程3.4安全检查管理流程3.5项目安全事故调查流程4安全监理组织机构5监理人员安全职责【编写说明】：编写总监理工程师、总监理工程师代表、安全监理工程师、监理人员的安全岗位职责。按照国家电网公司输变电工程监理项目部标准化工作手册中相关内容进行编写。6安全监理工作控制要点【编写说明】结合工程实际情况，按施工准备阶段、施工阶段明确监理工作控制要点。7安全监理方法及措施【编写说明】按安全管理监理工作策划阶段、施工准备阶段、施工阶段分别制定和落实安全监理的方法和措施。8安全旁站监理【编写说明】制定旁站计划，明确安全旁站监理的控制点、控制要求及措施等。【9安全监理工作制度【编写说明】按要求并结合工程实际情况建立工作制度清单。10监理项目部危险源、环境因素辨识及预控措施【编写说明】根据施工的不同阶段对危险源辨识编制预控措施表。10.1监理项目部危险源辨识及预控措施10.2监理项目部环境因素辨识及预控措施附件1：安全旁站监理记录表（见JAQB6）附件2：危险点辨识及预控措施表（见JAQB3）251 JAQB3　危险点辨识及预控措施表危险点辨识及预控措施表工程名称：编号：作业项目危险点防范类别预控措施251 JAQB4　电力隧道工程监理项目部专项现场应急处置方案电力隧道工程监理项目部专项现场应急处置方案监理项目部（加盖监理项目部章）年月251 批准：（总监理工程师）年月日审核：（总监代表或专业组长）年月日编写：（安全监理工程师）年月日251 目次1　编制依据2　应急组织机构及其职责3　危急事件的预防4　现场应急处置方案的启动5　应急救援措施6　演练计划251 1编制依据【编写说明】与监理项目部现场应急处置方案相关的主要依据性文件。2应急组织机构及其职责【编写说明】明确组织机构人员及职责等。3危急事件的预防【编写说明】危险事件产生的原因分析，明确预防措施。4现场应急处置方案的启动5应急救援措施【编写说明】明确应急救援的要求及措施。6演练计划【编写说明】明确演练的注意事项及时间安排。251 JAQB6安全旁站监理记录表安全旁站监理记录表工程名称：编号：现场工作内容作业地点作业项目主要危险分析（分析本作业存在的主要危险点及可能造成的危害）施工现场安全文明施工评价组织管理（一是描述现场组织是否满足安全施工要求：现场安全管理制度是否落实等；个人安全防护用品使用是否符合规定等）平面布置（现场总体平面布置是否满足安全施工要求：安全文明施工管理是否满足规定要求）安全措施（安全施工方案、安全措施现场执行情况）现场主要问题（现场出现的各类违反安全文明施工管理的现象以及各类事故隐患等）监理有关措施（针对现场情况，提出的监理指令，以及现场执行情况）旁站时间开始年月日时分对应作业（开始旁站时现场作业状况）结束年月日时分（结束旁站时现场作业状况）旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：251 AQ-B2-6安全隐患报告书安全隐患报告书表AQ－B2－6编号，（建设行政主管部门）由单位施工的工程，存在下列严重安全隐患：我单位已于年月日发出《监理通知》/《工程暂停令》编号，但施工单位拒不整改/停工。特此报告！总监理工程师（签字）：年月日签收人（签字）：年月日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 三、质量管理部分JZLB2　电力隧道工程专业监理实施细则电力隧道工程专业监理实施细则监理项目部（加盖监理项目部章）年月251 、批准：（总监理工程师）年月日审核：（总监代表或专业组长）年月日编写：（专业监理工程师）年月日251 目　　次1工程概况及特点1.1工程概况1.2工程特点2编制依据3监理目标3.1质量控制目标3.2进度控制目标3.3造价控制目标4监理工作流程及重点工作4.1质量控制流程及重点工作4.2进度控制重点工作4.3造价控制重点工作5监理工作内容、措施及方法5.1作业人员控制5.2材料、设备控制5.3施工机具、检测、计量器具的控制5.4作业方案（措施）的控制5.5作业过程的控制5.6作业环境的控制6质量通病控制措施7质量控制标准及验评附件1：质量控制流程图（略）附件2：W、H、S点的设置（略）附件3：有关监理过程控制、检查、记录表（略）251 JZLB3　电力隧道工程旁站监理方案电力隧道工程旁站监理方案监理项目部（加盖监理项目部章）年月251 批准：（总监理工程师）年月日审核：（总监代表或专业组长）年月日编写：（专业监理工程师）年月日251 目　　次1编制目的2编制依据3旁站工作流程及要求4旁站监理范围及内容5旁站监理职责6旁站监理工作纪律7附件附件1：工程质量旁站监理计划表（略）附件2：工程安全旁站监理计划表（略）附件3：旁站监理记录表（见JZLB8、JAQB6）251 JZLB7见证取样统计表见证取样统计表工程名称：编号：序号见证取样编号取样日期备注见证项目见证人员取样人员注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。251 JZLB8　旁站监理记录表旁站监理记录表工程名称：编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工项目部：（加盖项目部章）质检员：日期：年月日监理项目部：（加盖项目部章）旁站监理人员：日期：年月日注　本表由监理项目部填写，监理项目部存份。填写、使用说明（1）本表由监理工作人员填写。（2）如监理人员发现问题性质严重，应在记录旁站监理表式后，发出监理工程师通知单要求施工项目部进行整改。（3）对施工项目部现场整改问题，也应保持书面记录，并在备注栏中说明整改情况。（4）本表经施工项目部质检人员及监理旁站人员签字后有效。251 JZLB9　电力隧道工程监理初检方案电力隧道工程监理初检方案监理项目部（加盖监理项目部章）年月251 批准：（总监理工程师）　　年　　月　　日审核：（总监代表或专业组长）　　年　　月　　日编写：（专业监理工程师）　　年　　月　　日251 目　　次1工程概述1.1工程规模及建设情况1.2工程参建单位2验收依据3验收范围及条件3.1验收范围3.2验收条件4验收组织机构及人员职责4.1验收组织机构设置4.2验收人员职责4.3验收资源配置5验收时间安排6验收要求6.1验收总体要求6.2各分部（单位）工程验收要求7质量验评及初检报告8安全措施9附表251 JZLB10电力隧道工程监理初检报告电力隧道工程监理初检报告监理项目部（加盖监理项目部章）年月251 一、检验概况工程名称验评依据二、工程概况项目法人项目管理单位设计单位监理单位施工项目部运行单位（工程规模概况）单位（分部）工程名称开工时间完工时间备注251 续表三、综合评价质量体系及实施情况主要技术资料检查情况工程重点抽查情况四、主要改进建议五、结论验收负责人（签字）：日期：年月日251 JZLB12电力隧道工程竣工预验收申请表工程竣工预验收申请表工程名称：编号：致（业主项目部）：由我公司监理的工程从年月日开工至年月日已全部竣工。本工程经过施工项目部三级检查验收、监理初检，所检查项目全部符合设计及国家现行标准要求，并达到优良级标准。特报请业主项目部组织竣工预验收。附件1：监理初检报告附件2：施工单位竣工报告申请监理项目部（章）：总监理工程师：日期：年月日业主项目部审批意见：建设管理单位（章）：业主项目经理：日期：年月日注1.本表一式份，由监理项目部填写，业主项目部存一份、监理项目部存份。2.竣工验收前，由监理单位填报，业主项目部审批。251 JZLB15　电力隧道工程质量评估报告电力隧道工程质量评估报告（监理公司名称）（加盖监理公司公章）年月251 批准：（公司技术负责人）年月日审核：（公司职能部门）年月日编写：（总监理工程师）年月日251 目次1　工程概况2　质量评估范围3　质量评估依据4　施工过程质量控制综述5质量通病控制工作综述6工程质量监理控制概述7　分项、分部、单位工程质量核查情况8　工程质量评估结论251 B2　监理抽检记录监理抽检记录（B2）编号工程名称抽检日期检查项目：检查部位：检查数量：被委托单位：检查结果：□合格□不合格处置意见：监理工程师（签字）：日期：监理单位名称：（加盖项目部章）总监理工程师（签字）：日期：注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。如不合格应填写《不合格项处置记录》。251 B3不合格项处置记录不合格项处置记录（B3）编号工程名称发生/发现日期不合格项发生部位与原因：致（单位）：由于以下情况的发生，使你单位在发生严重□/一般□不合格项，请及时采取措施整改。具体情况：□自行整改□整改后报我方验收签发单位名称：签发人（签字）：日期：不合格项改正措施：整改期限：整改责任人（签字）：单位负责人（签字）：不合格项整改结果：致：（签发单位）：根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。单位负责人（签字）：日期：整改结论：□同意验收□□继续整改□验收单位名称：验收人（签字）：日期：注：本表由下达方填写，整改方填报整改结果，双方各存一份。251 B8竣工移交证书竣工移交证书（B8）编号工程名称致（建设单位）：兹证明承包单位施工的工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。附件：单位工程验收记录总监理工程师（签字）监理单位（公章）日期：年月日日期：年月日建设单位代表（签字）建设单位（章）日期：年月日日期：年月日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 B2-10见证取样和送检见证人告知书见证取样和送检见证人告知书质量监督站：检测机构：我单位决定，由同志担任工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。见证取样和送检印章见证人签字建设单位项目部名称（盖单位公章）：项目负责人：年月日监理单位项目部名称（盖单位公章）:项目负责人：年月日施工单位项目部名称（盖单位公章）：项目负责人：年月日251 B2-11见证记录见证记录编号:工程名称:取样部位:样品名称:取样数量:取样地点:取样日期:见证记录:见证取样和送检印章:试验人员签字:见证人员签字:年月日251 四、造价管理部分B5工程延期审批表工程延期审批表（B5）编号工程名称日期致（承包单位）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的第（）号关于工程延期申请，要求延长工期日历天，经过我方审核评估：□同意工期延长日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：监理单位名称：（盖单位公章）总监理工程师（签字）：注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 B6费用索赔审批表费用索赔审批表（B6）编号工程名称日期致（承包单位）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的第（）号关于费用索赔申请，索赔金额共计人民币（大写），（小写），经我方审核评估：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，金额为（大写）。理由：索赔金额的计算：监理工程师（签字）：监理单位名称：（盖单位公章）总监理工程师（签字）：注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 B7工程款支付证书工程款支付证书（B7）编号工程名称日期致（建设单位）：根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写），（小写），请按合同规定及时付款。其中：1.承包单位申报款为：2.经审核承包单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.承包单位的工程付款申请表及附件；2.项目监理部审查记录。监理单位名称：（盖单位公章）总监理工程师（签字）：注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 AQ-B2-5安全防护、文明施工措施费用支付证书安全防护、文明施工措施费用支付证书表AQ－B2－5编号工程名称在施部位致（建设单位）根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意支付本期安全防护、文明施工措施费用，共计（大写）（小写）请按合同规定及时付款。附件：1.施工单位付款申请表及附件；2.项目监理部审查记录。监理单位名称：（盖单位公章）总监理工程师（签字）：年月日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 五、技术管理部分JJSB3施工图监理预检记录表施工图监理预检记录表工程名称：编号：图纸名称：序号内检记录设计处理意见参与人员签名：日期：年月日注1.本表用于施工图会检和交底前，监理项目部内部审查记录使用。2.图纸名称填写每一次内部审查全部图纸，不需一册一份记录。3.对于设计中有不符合强制性条文的，应于注明违反条款。4.在施工图会检和交底时将该记录提供设计和建设单位。5.对监理项目部提出的问题应进行跟踪，设计处理的应注明处理方式，不处理的注明答复意见。251 JJSB4　工程变更单工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出等工程变更建议，请予以审核。附件：1.变更建议或变更方案（A4纸，5号宋体）2.变更费用计算书等提出单位：负责人：（签字）日期：年月日施工单位意见：项目经理：（签字并加盖项目部章）日期：年月日设计单位意见：项目设总：（签字并盖设计专用章）日期：年月日监理项目部意见：总监理工程师：（签字并盖监理部章）日期：年月日业主项目部审核意见：项目管理专责：（签字）项目经理：（签字并加盖部门章）日期：年月日建设管理单位审批意见：分管领导：（签字并加盖单位章）日期：年月日项目法人单位基建部审批意见：负责人：（签字并加盖单位章）日期：年月日注1、编号由监理项目部统一编制，作为工程设计变更的唯一通用表单。2、提出单位在意见栏内不需要填写。3、相关单位技经人员应在变更费用计算书上签署意见并加盖造价专业执业资格章。4、本表未符合重大设计变更条件时，即为一般设计变更审批单，根据受权由建设管理单位审批。5、本表一式五份（施工、监理、设计、建设管理单位、存档各一份）。6、本表为《国家电网公司输变电工程设计变更管理办法》（国家电网基建〔2011〕1755号）中表格。251 JJSB5　工程变更单汇总表工程变更单汇总表工程名称：编号：序号工程变更单编号专业接收日期接收人变更费用费用合计注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。251 第二部分施工项目部资料第二部分施工项目部资料251 施工项目部资料整理一览表一、项目管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设单位监理单位施工单位城建档案馆1SXMB1施工项目成立发文国网标准化手册●●●　　2SXMB2施工项目部管理人员资格报审表●●●　　　3SXMB3项目管理实施规划报审表●●●　　　4SXMB4施工强制性条文执行计划报审表国网标准化手册●●●　　　5SXMB5管理制度报审表　●●　　6SXMB6施工进度计划报审表●●●　　　7SXMB7施工进度调整计划报审表●●●　　8SXMB8变更工期报审表●●●　　　9SXMB13施工月报　○●　　10SXMB14工程项目交底纲要　○●　　11SXMB17工程开工报审表●●●　　　12SXMB19工程复工申请表●●●　　　13SXMB20工作联系单●●●　　　14SXMB23通用报审表●●　　　15SXMB25监理工程师通知回复单●●●　　　管理15项251 二、安全管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设单位监理单位施工单位城建档案馆16SAQB1电力建设工程分包安全协议国网标准化手册　○　●　　17SAQB2安全文明施工实施细则报审表　●　●　　18SAQB3专项应急预案报审表　●　　　19SAQB4主要施工机械/工器具/安全用具报审表●●　　　20SAQB5大中型施工机械进场/出场申报表　●　　　21SAQB6安全文明施工报审表（附发票复印件）　●　　　22SAQB7分包计划申请表　●●　　23AQ-C1-2项目重大危险源控制措施安全资料管理规程●●●　　　24AQ-C1-3项目重大危险源识别汇总表●　●●　　　25危险性较大的分部分项工程专家论证报告●●●　最新格式　26AQ-C7-1施工现场临时用电验收表　●●　　27AQ-C7-2电气线路绝缘强度测试记录●○　●　　　28AQ-C7-3临时用电接地电阻测试记录表　○●　　　29AQ-C7-4电工巡检维修记录　○　●　　　30　有毒气体检测记录表自制●　○　●　　安全6项251 三、质量管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设单位监理单位施工单位城建档案馆31SZLB2质量通病防治措施报审表国网标准化手册●●●　　　32SZLB3施工质量验收及评定范围划分报审表●●●　　　33SZLB4工程控制网测量报审表●●●　　34SZLB6主要测量计量器具/试验设备检验报审表●●●　　　35SZLB7试验（检测）单位资质报审表●●●　　　36SZLB8分包单位资质报审表●●●　　　37SZLB9主要材料及构配件供货商资质报审表●●●　　.38SZLB10工程材料/构配件/设备进场报审表●●●　　　39SZLB17特殊工种/特殊作业人员报审表●●●　　　40SZLB19同条件混凝土养护温度记录　○　●　　　41SZLB20混凝土试块抗压强度汇总表●○　●　　42SZLB21混凝土试块抗压强度汇总及评定表●○　●　　43SZLB23电力隧道施工强制性条文执行记录表●○●　　　44SZLB29工程安全/质量事故报告表●●●　　施填报业主知45SZLB30工程安全/质量事故处理方案报审表●●●　　施工填报业主审　46SZLB31工程安全/质量事故处理结果报验表●●●　　施填报业主知果　251 47SZLB40初步竣工验收申请表●●●　　　48SZLB46监理工程师通知回复单●●●　　49　初衬、二衬雷达检测报告检测单位提供●●●　未附格式　四、造价管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设单位监理单位施工单位城建档案馆50SZJB2工程预付款报审表国网标准化手册●●●　　　51SZJB3工程进度款报审表●●●　　　52SZJB4工程变更单●●●　　　53SZJB6索赔申请表●●●　　　54SZJB7竣工结算工程量确认书●●●　　　55SZJB8工程竣工结算报审表●●●　　　251 五、技术管理部分序号资料编号资料名称资料来源保存单位说明建设单位监理单位施工单位城建档案馆56SJSB3一般施工方案（措施）报审表国网标准化手册●●●　　　57SJSB4特殊（专项）施工技术方案（措施）报审表●●●　　　58SJSB9工程变更执行报验单●●●　　　59A2施工测量放线报审表监理规程●●●　　60A7分项/分部工程施工报验表●●●　　　61A8单位工程竣工预验收报验表●●●　　　62A15工程延期申请表●　●●　　　63　施工现场起重机械拆装报审表起重机安全监督规定　●●　　　64　北京市起重机械使用登记表　●●　　　65C1-1工程概况表●　●●　251 市政资料管理规程市政资料管理规程251 66C1-4-1工程质量事故处理(与SXLB29-31表，根据业主和监理要求，是否第三方介入)●●●　●施工单位填写台67C1-4-2工程质量事故调查（勘查）记录●●●　●调查事故单位填写68C1-4-3工程质量事故处理记录●●●　●事故处理单位填写　69C1-5施工现场质量管理检查记录　●●　　　70C2-4图纸会审记录●●●　　　71C2-5技术交底记录●○　●　●　72C3-2主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表●●●●　73C3-3-8外加工、外购其他材质、其他型式的构建、管材（管片）出厂合格证●○●未附格式74C3-4-6水泥试验报告●●●　　75C3-4-7砂试验报告●●●　　76C3-4-8碎（卵）石试验报告●●●　　77C3-4-9外加剂试验报告●●●　　78C3-4-11钢材试验报告●●●　　79C3-4-15防水卷材试验报告●●●　　80C3-4-18止水带试验报告●●●　　81C3-4-20砖（砌块）试验报告●●●　　　82C4-1工程定位测量记录●●●　　　83C4-2测量复核记录●●●　●　84C4-3沉降观测记录●○　●　●　85C4-4初期支护净空测量记录●○　●　　　86C4-5隧道净空测量记录●○　●　　87C4-6结构收敛观测成果记录●○　●　　　88C4-7地中位移观测记录●○　●　　　89C4-8拱顶下沉观测成果表●○　●　　90C5-1-2隐蔽工程检查记录●●●　　　91C5-1-4数字图文记录●　●　　92C5-2-1地基验槽检查记录●●●　●　93C5-2-2地基处理记录●●●　●　94C5-2-3地基钎探记录●○　●●　95C5-2-17混凝土浇筑申请书（存商混厂家，可追）○●未附格式96C5-2-18混凝土开盘鉴定（存商混厂家，可追）○●97C5-2-19混凝土浇筑记录●○　●　　98C5-2-27网架安装检查记录●○　●未附格式99C5-4-9防腐层施工质量检查记录●　○●●　100C5-4-12浅埋暗挖法施工检查记录●　　●　　盾构工程加用-13、-14表●101C5-4-15小导管施工记录○●102C5-4-17隧道支护施工记录●　　●　　103C5-4-18注浆检查记录●●●　　　104C5-5-2钢制平台/钢架制作安装检查记录　○●　　105C6-2-1最大干密度与最佳含水率试验报告●○　●　　　106C6-2-2土壤压实度试验报告（环刀法）●○　●　　107C6-2-3土壤（或道路基层材料）压实度检验报告●○　●　　108C6-2-5砂浆抗压强度试验报告●○●砂浆、混凝土配合比申请单及通知单　C6-2-4、-7表由商混厂家存　109C6-2-6砂浆试块强度统计、评定记录●○　●　　110C6-2-8混凝土抗压强度试验报告●○　●　　111C6-2-9混凝土试块强度统计、评定记录●○　●　　112C6-2-10混凝土抗渗试验报告●○　●　　113C6-2-14钢筋连接实验报告●○　●　　114C6-2-22喷射混凝土配合比申请单、通知单●○●也应由商混厂家存115C6-5-4起重机试运转试验记录　○●　●　116C6-6-4电气接地装置隐检/测试记录●○　●　　117C7-1-1检验批质量验收记录●●●　　　118C7-1-2检验批质量验收记录●●●　　　119C7-2分项工程质量验收记录●●●　　　120C7-3分部（子分部）工程质量验收记录●●●　●　121C7-4单位工程质量评定记录●　●　　　122C8-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录●●●●增加运行单位（公章）　123C8-1-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录●●●●　124C8-2工程竣工报告●●●　●　125C8-3竣工测量委托书●●●　　　126C8-4竣工测量报告●●●　●　127C8-5单位（子单位）工程质量控制资料核查表●●●　●　质量控制128C8-6单位（子单位）工程安全和功能检查资料及主要功能抽查记录●●●　●　安全和功能129C8-7单位（子单位）工程观感质量检查记录●●●　●观感质量　130　竣工备案表城建档案馆●●●●北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表251 131　竣工图　●　●●国网29项市政一、项目管理部分SXMB1施工项目部成立发文关于成立________工程施工项目部的通知各有关单位、部门：为确保______工程的顺利完成，根据《国家电网公司施工项目部标准化工作手册（220kV变电工程分册）》有关规定，成立______工程施工项目部，履行项目管理职责。其主要人员组成如下：项目经理：项目副经理：项目总工：项目安全员：251 项目质检员：项目技术员：项目造价员：项目部资料信息员：材料员：综合管理员：特此通知施工单位（章）：公章______年______月______日注本项目部不设置的岗位可不填写。SXMB2施工项目部管理人员资格报审表施工项目部管理人员资格报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期251 附件：相关资格证件施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）主要施工管理人员包括：项目经理、总工、专职质检员、专职安全员等。（2）按有关规定，项目经理、项目总工、专职质检员、专职安全员必须经过相关培训，持证上岗。（3）施工项目部应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。（4）监理项目部审查要点：1）主要施工管理人员是否与投标文件一致。2）人员数量是否满足工程施工管理需要。3）更换项目经理是否经建设管理单位书面同意。4）应持证上岗的人员所持证件是否有效。SXMB3项目管理实施规划报审表项目管理实施规划报审表工程名称：编号：致监理项目部：我方已根据施工合同的有关规定完成了工程项目管理实施规划（施工组织设计）的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。附件：项目管理实施规划/施工组织设计施工项目部（章）：251 项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）项目管理实施规划（施工组织设计）应由施工项目部组织编制，施工单位技术管理部门审核，施工单位总工批准。文件的编审批程序应符合施工单位的体系文件规定，文件封面的落款为施工单位名称，并加盖施工单位章。（2）监理项目部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全文明施工总体策划，是否与施工总进度计划相适应、是否考虑了施工机具、材料、设备之间在空间和时间上的协调；资源供应计划是否与施工总进度计划和施工方案相一致等方面进行审查，提出监理意见。251 附件：项目管理实施规划________工程项目管理实施规划/施工组织设计施工单位（盖单位公章）________年____月____日251 批准：____________________年____月____日审核：____________________年____月____日编写：____________________年____月____日251 SXMB4强制性条文执行计划报审表强制性条文执行计划报审表工程名称：编号：致监理项目部：我方已根据施工合同的有关约定完成了工程项目的强制性条文执行计划编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。附件：强制性条文执行计划施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）强制性条文执行计划应由施工项目部组织编制，施工单位管理部门审核，施工单位分管领导批准。文件的编审批程序应符合施工单位的体系文件规定，文件封面的落款为施工单位名称，并加盖施工单位章。（2）监理项目部、业主项目部应从文件的内容是否完整等方面进行审查，提出意见。251 附件：施工强制性条文执行计划________工程施工强制性条文执行计划施工单位（盖单位公章）________年____月____日251 批准：公司分管领导________年____月____日审核：公司总工________年____月____日编写：项目总工________年____月____日251 为贯彻落实国家电网科〔2009〕642号关于《输变电工程建设标准强制性条文实施管理规程》通知的要求，强化电力建设贯彻执行国家质量安全法律法规和强制性技术标准力度，确保电力建设工程质量安全，编制强制性条文执行计划应包括如下部分：1工程概况2编制目的3编制依据4强制性条文实施组织机构5强制性条文实施措施附表：A强制性条文实施计划表B电力隧道施工强制性条文执行记录表C施工安全强制性条文执行记录表251 SXMB5管理制度报审表管理制度报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：现报上____________________工程的管理制度，请予审查。附件：管理制度清单施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：_____________日期：_____________总监理工程师审批意见：监理项目部（章）：总监理工程师：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部、施工项目部各存份。填写、使用说明（1）本表用于过程控制，不需要移交。（2）施工项目部将有关质量、安全、技术的现场管理制度应报监理项目部审查，如果管理制度全部包含在《项目管理实施规划》中，则不需要单独报审。（3）施工管理网络已含在项目管理实施规划（施工组织设计）中，故这里不需要单独报审。（4）专业监理工程师审查要点：管理制度是否健全，内容是否完整，是否具备可操作性。251 SXMB6施工进度计划报审表施工进度计划报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：现报上____________________工程施工进度计划，请审查。附件：____________工程施工进度计划（横道图）施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：____________日期：____________总监理工程师审批意见：监理项目部（章）：总监理工程师：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。251 SXMB7施工进度调整计划报审表施工进度调整计划报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：现报上____________________工程施工进度调整计划，请审查。附件：____________施工进度调整计划施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：____________日期：____________总监理工程师审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。251 SXMB8变更工期报审表变更工期报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：我项目部承担工程施工任务，根据合同约定应于年月日竣工，由于原因，现申请变更工期至年月日竣工，请审批。附件：变更工期说明施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：______________日期：______________建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）当由于某种原因，使工程施工进度受阻，而且即使利用其承诺投入的资源（包括承诺投入的备用资源）也已无法消除已发生的工期延误时，施工项目部可申请变更工期，报监理项目部审查。（2）监理项目部审查要点：1）造成工序延误的原因是否非施工项目部的责任。2）被延误的工期是否影响计划总工期。3）施工项目部是否已采取有效措施，仍无法消除已发生的工期延误。4）所附依据性文件和证明文件是否齐全。5）工期计算是否正确。如果上述部分项目已在临时延期申请中进行过审核，则可以相应省略。251 SXMB13施工月报施工月报工程名称__________月次__________月报开始时间__________结束时间__________施工单位__________一、本月进度情况序号单位工程任务名称计划开始日期计划结束日期施工开始日期施工结束日期本月计划完成（完成量/总量）本月实际完成（完成量/总量）权值备注二、下月进度计划序号单位工程任务名称计划开始日期计划结束日期施工开始日期施工结束日期下月计划完成（完成量/总量）权值备注三、安全文明施工情况事故（起）编制安全策划文件（份）施工人数安全分包情况人身重伤机械设备电网事故分包队伍数量分包队伍人数系统外队伍数量系统外队伍人数四、重点工作情况专业本月重点工作情况下月重点工作计划进度管理安全管理质量管理技术管理造价管理物资供应五、本月待协调事项序号提出日期待协调事项提出人责任人备注六、上月待协调事项跟踪落实情况序号提出日期待协调事项提出人责任人跟踪落实情况七、工程影像资料序号单位工程标准名称单位工程名称资料类型资料数量备注注本表在每月23日前报送监理项目部和业主项目部。251 SXMB14工程项目交底纲要工程项目交底纲要项目名称交底单位主持人参加部门交底地点交底时间序号项目交底内容1合同甲方业主项目部2设计单位3监理项目部4工程目标4.1工期目标4.2质量目标4.3安全目标4.4环境和文明施工目标4.5其他5工程概况5.1站址5.2性质5.3概况6工程项目承包范围7材料供应8设备供应9施工图纸10工程项目特点11业主或其他相关方要求12其他要求（竣工资料等）13各部门意见：14备注：注本表为工程开工前施工单位对施工项目部的交底，亦可作为施工组织设计交底；同时还应附上签到表。251 SXMB17工程开工报审表工程开工报审表工程名称：编号：致监理项目部:我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。□项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；□施工图会检已进行；□各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；□安全文明施工实施细则满足要求；□施工技术交底已进行；□施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；□物资、材料准备能满足连续施工的需要；□计量器具、仪表经法定单位检验合格；□特殊工种作业人员能满足施工需要。□危险性较大的分部分项工程已通过专家论证并编制专项施工方案。施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：业主项目部（章）：业主项目部经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部份。251 填写、使用说明（1）监理项目部审查确认后在框内打“√”。（2）网省公司基建部审查确认后在“□工程已经核准”打“√”。（3）监理项目部审查要点：1）工程各项开工准备是否充分。2）相关的报审是否已全部完成，未核准项目原则上不允许开工。3）是否具备开工条件。（4）本文件必须由总监理工程师、业主项目部经理签字。（5）本表为电力隧道工程的开工报审表。251 SXMB19工程复工申请表工程复工申请表工程名称：编号：致监理项目部：第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附件：整改自查报告施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在接到《工程暂停令》后，针对监理部指出的问题，采用整改措施，整改完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报监理项目部。（2）监理项目部审查要点：1）整改措施是否有效。2）停工因素是否已全部消除。3）是否具备复工条件。（3）本文件必须由总监理工程师签字。251 SXMB20工作联系单工作联系单工程名称：编号：致：事由内容施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填写，业主项目部、监理项目部各存一份，施工项目部存份。251 SXMB23通用报审表____________报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：我单位已完成了____________________工作，现报审，请予以审核。附件：施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总/专业监理工程师：__________日期：__________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）此报验申请表为通用表，用于本模板中未包含的施工项目部其他工作的报审。（2）使用过程中，表号不变（即使是不同性质工作的报验），同一施工项目部按使用次序统一编流水号。（3）如果该项工作还需要报业主项目部审批，则参照其他表式增加“业主项目部审批意见”栏。251 SXMB25监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单工程名称：编号：致____________________监理项目部：我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部复查意见：监理项目部（章）：总/专业监理工程师：__________日期：__________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）本表为《监理工程师通知单》的闭环回复单。（2）如《监理工程师通知单》所提出内容需整改，施工项目部应对整改要求在规定时限内整改完毕，并以书面材料报监理。251 二、安全管理部分SAQB1　电力建设工程分包安全协议分包安全协议发包单位：___________________________________________________以下简称甲方承包单位：___________________________________________________以下简称乙方为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，明确承发包双方的安全责任，提高施工现场安全文明施工管理水平，保障工程项目的安全和施工人员的安全与健康，根据国家有关法律法规、国家电网公司的有关安全文明施工规定，结合本工程特点，双方在签订工程承发包合同的同时，经协商一致，签订本协议。一、承包工程项目（1）工程项目名称：（2）工程地址：（3）承包范围：（4）承包形式：（5）工程合同编号：（6）工程项目期限：自年月日至年月日。二、协议内容1.安全文明施工目标（1）不发生重伤及以上人身事故，轻伤事故在______人次以下。（2）不发生机械、设备、火灾事故和同等及以上责任交通事故以及环境影响事件。（3）不发生因工程建设原因造成的电网、设备事故。（4）达到甲方提出的现场安全文明施工要求。2.本工程执行的主要法律法规、规程规范及标准制度，包括但不限于（1）《中华人民共和国安全生产法》。（2）国务院《建设工程安全生产管理条例》。（3）国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》。（4）国家发展改革委《电力建设安全工作规程》（DL5009.2、DL5009.3）。（5）国家部委办相关安全的规定。（6）国家电网公司《电力建设安全健康与环境管理工作规定》。（7）国家电网公司《电力安全工作规程》。（8）国家电网公司相关安全文明施工的规定和规程。（9）建设工程所属的地方安全、环境法规。（10）业主项目部、总包单位有关安全文明施工的规章制度。3.甲乙双方的安全文明施工权利和义务（1）认真贯彻国家、地方、国家电网公司有关安全生产的方针、政策和法律法规、规程规范及标准制度，执行业主项目部有关安全生产的管理制度和规定，切实履行本协议相关的安全文明施工、环境保护管理责任。（2）分包项目按照“先订工程分包合同和安全协议，后开工”的原则，双方在未签订分包合同和安全协议前，不得以任何理由提前或要求提前开工。251 （3）建立健全安全生产责任制和现场安全（包括防火）、文明施工管理制度，按规定设置安全管理机构或配备具备相应任职资格的专职安全员和相关的安全检查检测装备。（4）施工期间，甲方指派______同志负责本项目的安全文明施工管理，乙方指派______同志负责本项目的安全文明施工管理，并配备安全监督人员______人。（5）按照国家、国家电网公司、业主项目部、总包单位有关安全文明施工、环境保护的标准与要求，设置相关的安全文明施工、环保设施、安全标识标牌，双方不得擅自拆除、变动；确需临时拆除、变动的，必须按照规定履行审批手续，采取可靠安全措施后，方可拆除、变动，并及时恢复或重新设置。（6）工程施工中组织开展危险源分析预控工作，重视对安全问题、事件的原因分析，落实防范措施，防止事故的发生。（7）按规定在施工场所、生活区域配置消防设施和器材、设置消防安全标志和安全通道，并定期组织检验、维修，保障消防设施和器材有效、完好。（8）按照国家有关规定，为各自的员工配备必要的劳动防护用品及合格有效的安全工器具，并监督、教育员工正确使用。（9）严格执行工作票、操作票、安全施工作业票、动火工作票等制度和措施。（10）施工现场总平面由甲方统一策划，分区管理，各负其责，不得随意变动。安全、文明施工、消防、环保等的标志、标识和设施，按策划统一组织，乙方施工区域由乙方实施。（11）施工过程中发生人身伤亡、火灾、机械设备、环境污染、场内交通等事故，双方应尽力组织抢救伤员和保护现场，启动专项应急预案，按照有关事故报告规定，及时向各自的上级单位、地方安全生产监督和管理部门报告事故情况，协助或组织事故调查，吸取事故教训，做到“四不放过”。（12）因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。4.甲方的安全文明施工权利和义务（1）对乙方的安全资质、管理人员及作业人员的安全资格情况进行核查，对核查材料复印件存档保管；乙方资质、资格不符合规定的，有权要求乙方更换人员或终止合同。（2）按规定成立施工安全委员会，组织和协调现场安全文明施工的整体工作，及时向乙方传达国家电网公司等上级单位安全工作要求的文件和通报。（3）组织乙方作业人员进行入场安全教育，安全考试合格并按照现场管理规定，发放“胸卡（安全合格）证”，做到有据可查。（4）按施工组织总设计，组织向乙方的负责人、工程技术人员及相关安全人员进行安全技术交底，收集、提供地下管线、设施等相关资料，并提出保护措施要求。（5）组织同一区域交叉施工各方签订相应的安全协议，督促上下道工序各自做好安全措施。（6）编制现场安全文明施工防护措施要求。临近带电设备作业，落实专人监护。（7）建立健全施工现场临时用电、施工现场防火、安全设施等安全管理制度，按规定在施工组织设计中编制施工现场临时用电方案。（8）定期召开安全工作例会和安全专题会议，组织安全监督网络活动，协调解决现场的安全问题。（9）组织现场安全监督检查，纠正违章行为，提出整改意见，进行考核扣款。对查出问题整改不力的，可视其严重程度责令其停工整顿直至终止合同。（10）组织对乙方编制的重大作业项目和大型机械的安装拆除等施工方案和安全措施的会审，报送监理审定签认。（11）按规定拨付约定的安全文明施工措施补助费，并对乙方措施补助费的使用情况进行监督。（12）建立应急处置组织机构，组织编制专项应急预案，开展演练。（13）按相关规定对乙方进行检查考核，作为安全保证金的考核依据。（14）如可能对其他施工项目部或人员造成安全影响，乙方要求其他单位人员临时撤离或停止作业，甲方应做好组织协调工作。251 5.乙方的安全文明施工权利和义务（1）按规定提供本单位的所有安全资质、资格证明材料，并对其真实性负责。（2）遵守现场安全文明施工管理制度，服从甲方以及业主项目部、监理对现场安全文明施工的管理，配合安全检查（包括业主项目部、总包单位的上级单位和主管部门对工程项目的检查），对存在问题落实整改。（3）按照甲方总平面布置和安全文明施工管理制度、标准，制定安全技术措施计划，报甲方备案，并组织落实。（4）按照国家电网公司的有关安全管理要求，建立完善相关安全记录台账。（5）按照规定和要求，编制并落实各项有针对性的安全文明施工具体措施，组织施工方案和安全措施的全员交底，并由双方签字确认。（6）按规定对员工进行安全教育，对新进厂人员进行三级安全教育和考核；配合甲方组织作业人员（包括现场各类管理人员）的入场安全教育，为安全考试合格人员办理“胸卡（安全合格）证”上岗作业，做到有据可查。（7）严格特种作业人员管理，包括特种作业人员的培训、复审，持证上岗，并报甲方备案。（8）定期组织施工人员身体检查，做到健康合格上岗，并按照国家规定为施工人员办理人身意外保险。（9）开展危险源分析预控工作，进行作业场所危险点的告知并落实防范措施。（10）对地下管线、架空线路、通信线路以及已建成的装置采取相应的保护措施。（11）对施工现场作业人员的行为规范和安全措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时纠正和整改。（12）为施工人员配备合格、规范的劳动防护用品，并督促、教育施工人员按照使用规则正确佩戴和使用；定期对安全帽、安全带、绝缘鞋等劳动防护用品进行检验试验和更新；做好安全工器具的检测，确保合格、有效。（13）建立和完善现场施工机械管理制度和验收要求。按照国家有关规定由具备资质的检测机构对特种机械进行检验检测，并将检测报告和检测合格证书报甲方备案。（14）按规定编制起重机械、垂直运输机械等的安装拆除的施工和安全措施方案，报甲方和监理审查通过后实施。安装拆除单位必须具备相应的安全资质。（15）对危险性较大的______施工项目，应经安全验算，编制专项安全技术措施并报甲方和监理审查通过后实施。（16）落实现场施工环境保护要求，对施工产生的噪声、振动、大气污染、废水泥浆排放、扬尘、固体废料和危险废料等进行控制。（17）按实际情况和季节特点制定包括防火、防大风、防汛、防冻、防暑、防雷、防雨、防雾等安全措施或管理办法，落实相应的安全设施。（18）建立和执行施工临时用电管理制度；根据甲方施工组织设计中的施工现场临时用电方案，编制施工临时用电实施方案报甲方审批后执行；按要求选用合格的配电箱，装设漏电保护器，电缆、架空线敷设、接地等符合规范。（19）建立和执行起重、电动工器具等安全管理制度，定期检查检测，符合安全使用要求。（20）对甲方提供的工器具及机械设备进行安全检查，确认其安全状况，并在使用中执行相应的安全管理制度。（21）临近带电设备作业，应保持安全距离，做好安全隔离措施，必须指定专人监护。（22）交叉作业时应采取相应的隔离和错时施工等安全措施。251 （23）施工特殊临时用电应符合规定，落实安全措施，在室内、夜间等作业环境内施工，应配置相应的照明，在潮湿环境、容器内施工，电源电压应符合安规规定的安全电压等级，金属容器外壳及容器内使用的电动工器具要有可靠的接地。夜间施工应按照地方的环保要求，控制噪声、光污染等可能对周边造成的环境影响。（24）建立和执行危险化学品的采购、运输、储存、领用、保管、退库和废料处理的安全管理办法和措施。（25）建立和执行现场施工脚手架验收检查管理制度。按有关规定组织脚手架使用前的验收、使用中的检查和维护；对大型脚手架、高大模板支撑系统的搭设方案组织专家论证。（26）按规定组织深基坑、地下暗挖工程的施工方案的专家论证，并落实支护的安全措施。（27）土石方开挖应按相关规定报甲方批准同意或备案，并采取防塌陷、排水和相关地下管线保护措施，周边应设置围栏和警示标志，防止水土流失。（不包括爆破作业）（28）落实土方开挖、运输的防尘措施，工地出入口必须采取措施，防止污水和污土污染周边环境。（29）施工废水经处理合格后排放。（30）大体积混凝土浇灌，应设立专门指挥人员，指挥现场混凝土搅拌车按照次序进出场，设置安全通道，落实安全措施。（31）结构吊装、临边和孔洞作业应采取设置相应作业平台、上下通道、水平安全绳、防坠装置、安全网等的安全措施，做好孔洞盖板、临边围栏的安全措施。（32）起重机械、物料提升机的使用过程中应定期检查、维护和保养，确保安全可靠和使用。（33）容器、密闭空间内作业前应加强通风，并对容器内有害气体进行监测，符合要求后，方可进入作业，作业过程中应指派专人监护，并有紧急救援措施。（34）在已受电、投运的区域施工，落实设备防护和人身安全措施。（35）乙方如确需对部分施工作业进行劳务分包，应严格对劳务分包单位进行安全资质审查，履行报批手续，报甲方审核批准后，方可签订劳务分包合同和安全协议，明确安全责任，纳入乙方的安全责任范围内。（36）现场一旦发生事故，必须立即进行救援，及时报告甲方，并按要求报告地方安全生产监督和管理部门，做好善后处理工作。（37）对甲方、监理及上级单位和人员的违反安全生产规定、制度并可能造成安全事故的指令有权拒绝执行，对甲方、监理在安全管理工作中存在的问题有权提出意见和改进建议。6.安全文明施工措施补助费（1）甲方按规定向乙方提供______万元的安全文明施工措施补助费，在合同价款中单独列支，并按照规定以及实际使用情况和工程进展情况分期支付。（2）乙方应按规定用于安全文明施工措施等相关支出，不得挪作他用。有关使用情况应定期报告甲方，并接受甲方的检查和监督。7.安全文明施工考核标准（1）甲方按照分包合同价款，预留5%或______万元作为乙方的安全保证金。（2）发生由乙方责任引起的各类事故、事件及乙方的违章违规、违反本协议条款的行为，甲方有权按照保证金扣款标准扣除乙方相应的安全保证金。（3）甲方在拨付工程款或竣工结算时，汇总在施工过程中发生的《安全保证金扣款通知单》，对安全保证金进行扣款。（4）乙方被扣除的安全保证金超出预留金额部分，在工程款中抵扣。8.需要补充协议内容：三、附则251 （1）本协议约定的各项条款，经双方签字、盖章后生效，作为合同附件具有同等法律效力，并可独立于主合同存在，甲乙双方应严格按照本协议规定的各项条款，承担相应的安全文明施工、环境保护管理责任。因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。（2）本协议内容如与国家有关法律、法规和规定不一致，按照国家有关规定执行。（3）协议有效期按照合同工期。合同工期变更，本协议有效期相应变更；合同施工工作内容、范围有变动时，应及时签订补充协议。（4）安全文明施工措施补助费，按国家发改委颁布的《电网工程建设预算编制与计算标准》规定计提。（5）安全保证金的扣款标准按照《国家电网公司电力建设工程分包安全协议范本》附录（《安全保证金扣款标准》）的规定执行。（6）因不可抗力造成的双方设备损坏、人员伤亡，各自承担相应的损失。（7）其他未尽事宜可另行约定。（8）本协议一式六份，甲乙双方各执三份。甲方：乙方：单位名称（盖章）：____________________单位名称（盖章）：___________________单位地址：___________________________单位地址：__________________________法定代表人（或授权代理人）：__________法定代表人（或授权代理人）：__________签订日期：年月日签订日期：年月日251 说明：本协议内容仅供参考，具体形式各单位结合实际情况编制。SAQB2安全文明施工实施细则报审表安全文明施工实施细则报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：现报上____________________工程安全文明施工实施细则，请审查。附件：安全文明施工实施细则施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：____________专业监理工程师：____________日期：____________建设管理单位意见：建设管理单位（章）：项目经理：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部、施工项目部各存份。填写、使用说明（1）本表用于过程控制，不需要移交归档。（2）施工项目部在工程开工前应编写安全文明施工实施细则并报监理项目部审查。安全文明施工实施细则由施工单位项目部编制，施工单位安监部门审核，施工单位主管领导批准。文件封面的落款为施工单位名称，盖施工单位章。（3）监理项目部审查要点：1）文件的内容是否完整，是否符合安全文明施工总体策划方案，并对文件编制质量提出评价意见。2）制定的安全文明施工管理目标是否符合工程建设目标。3）是否建立了安全文明施工管理组织，责任制是否落实。4）安全文明施工管理规章制度是否健全。5）施工现场总平面布置是否合理。6）安全文明施工设施、安全标牌是否齐全、标准、有效，设置是否合理。251 7）安全文明施工措施和环境保护措施是否有效。251 附件：安全文明施工实施细则________工程安全文明施工实施细则施工单位（盖单位公章）________年____月____日251 批准：____________________年____月____日（施工单位主管领导）安全审核：____________________年____月____日（施工单位安监部）质量审核：____________________年____月____日（可选）技术审核：____________________年____月____日（可选）编写：____________________年____月____日251 SAQB3专项应急预案报审表专项应急预案报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：现报上____________________工程施工专项应急预案，请予审查。附件：工程专项应急预案施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：______________日期：______________建设管理单位审查意见：建设管理单位（章）：项目经理：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部、施工项目部各存份。填写、使用说明（1）本表用于过程控制，不需要移交归档。（2）施工项目部在工程开工前应就施工现场可能造成人员伤亡、重大机械设备损坏的安全事故，如垮（坍）塌、火灾、爆炸、人身伤害及自然灾害等，制定专项应急处理预案，并按计划进行演练。专项应急预案由项目部编制，施工单位安监部门审核，施工单位主管领导批准。文件封面的落款为施工单位名称，盖施工单位章。（3）监理项目部审查要点：1）紧急联络与救护体制是否健全。2）应急资源的准备是否充足。3）处理方案是否可行，是否考虑了工程所处的特殊地理位置，是否有利于人员急救，是否有利于降低损失。（4）专项应急预案应报建设管理单位备案。251 附件：专项应急预案________工程专项应急预案施工单位（盖章）________年____月____日251 批准：____________________年____月____日（施工单位主管领导）安全审核：____________________年____月____日（施工单位安监部）质量审核：____________________年____月____日（可选）技术审核：____________________年____月____日（可选）编写：____________________年____月____日251 专项应急预案依据《安全生产法》、《国家安全生产事故灾难应急预案》、《生产经营单位安全生产事故导则》的要求，结合相关规程、规范和行业标准，以及工程实际情况进行编写。专项应急预案应包括以下内容：1总则1.1编制目的1.2编制依据1.3适用范围1.4应急预案原则1.5应急预案体系2危险性分析3组织机构及职责3.1应急组织体系3.2指挥机构及职责4预防与预警4.1危险点监控4.2预警行动4.3信息报告与处置5应急响应5.1报警与响应级别确定5.2应急启动5.3救援行动5.4应急恢复5.5应急结束5.6后期处置6应急保障措施6.1通信与信息保障6.2应急队伍保障6.3应急物资保障6.4经费保障7培训与演练8奖惩251 SAQB4主要施工机械/工器具/安全用具报审表主要施工机械/工器具/安全用具报审表工程名称：编号：致____________________监理项目部：现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位有效期附件：相关检验证明文件施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：专业监理工程师：____________日期：____________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部留存份。填写、使用说明（1）施工项目部在进行开工准备时，或拟补充进场主要施工机械或工器具或安全用具时，应将机械、工器具、安全用具的清单及检验、试验报告、安全准用证等报监理项目部查验。（2）施工项目部应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。（3）监理项目部审查要点：1）主要施工机械设备/工器具/安全用具的数量、规格、型号是否满足项目管理实施规划（施工组织设计）及本阶段工程施工需要。2）机械设备定检报告是否合格，起重机械的安全准用证是否符合要求。3）安全用具的试验报告是否合格。251 SAQB5大中型施工机械进场/出场申报表大中型施工机械进场/出场申报表工程名称：编号：致____________________监理项目部：根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于年月日将施工机械进/出场，请予以确认。施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：______________日期：______________注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部留存份。填写、使用说明（1）本表用于过程控制，不需要移交归档。（2）施工项目部在大、中型机械设备进场或出场前，应将此事件向监理项目部申报。（3）监理项目部对进场申报的审查要点：1）拟进场设备是否与投标承诺一致。2）是否适合现阶段工程施工需要。3）拟进场设备检验、试验报告/安全准用证等是否已经报审合格。（4）监理项目部对出场申报的审查要点：1）拟出场设备的工作是否已经完成。2）后续施工是否不再需要使用该设备。251 SAQB6安全文明施工报审表____________工程________阶段安全文明施工设施配置申报单序号安全设施名称使用区域规格数量单价总费用（元）1234567891011121314151617181920合计申报单位：_______日期：_______总监理师：_______日期：_______业主项目部：_______日期：_______备注：开工前，该表由施工项目部编制，经监理项目部审核、业主项目部批准，作为整个工程安全文明施工设施配置的依据。251 ________工程________阶段安全文明施工措施实施申报单填报单位：年月日项目名称实施目标方案简述计划费用计划完成时间监理单位业主项目部注开工前，由施工项目部编制此表，经监理项目部审核、业主项目部批准。251 ________工程________阶段安全文明施工设施进场验收单序号安全设施名称使用区域规格数量单价总费用（元）进场日期1234567891011121314151617181920合计注如果设施不需要新购，则在单价一栏内填写“原有”即可，总费用一栏不填。申报单位：_________日期：_____总监理师：_________日期：_____业主项目部：_________日期：_____备注：安全文明施工设施进场时，由施工项目部填写此表，业主项目部和监理项目部参照已批准的安全文明施工设施配置申报单进行审查验收。251 ________工程________阶段安全文明施工措施实施验收单填报单位：年月日项目名称实施目标实施情况使用费用完成时间监理单位验收意见建设单位验收意见注安全文明施工设施进场时，由施工单位填写此表，业主项目部和监理单位参照已批准的《安全文明施工措施实施计划单》进行审查验收。251 SAQB7分包计划申请表分包计划申请表工程名称：编号：致：____________________监理项目部经策划，我方提出如下分包计划申请。请予以审查和批准。序号分包范围（施工内容及工程量）分包性质工程地点计划工期拟分包工程总价（万元）分包工程占施工合同总价百分比（%）合计施工项目部（章）：项目经理：______________日期：______________监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：____________专业监理工程师：____________日期：____________建设管理单位批准意见：建设管理单位（章）：业主项目经理：______________日期：______________注本表一式份，由承包单位填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工单位存份。填写、使用说明（1）施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为委托施工项目部向监理项目部提出分包计划申请。（2）施工承包单位应说明分包范围（施工内容及工程量）、分包性质（专业分包或劳务分包）、工程地点、计划工期、拟分包工程总价、分包工程占施工合同总价百分比。（3）监理项目部审查要点：1）分包范围是否符合国家法律法规、国家电网公司有关规定。2）分包范围是否符合施工承包合同约定。3）分包范围是否符合总承包单位在投标书中的承诺。251 AQ-C1-2项目重大危险源控制措施项目重大危险源控制措施（表AQ-C1-2）编号工程名称危险源名称危险源出现的场所与部位危险源的控制措施可能导致事故类别及危险程度风险等级制表人（签字）：部门负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。251 AQ-C1-3项目重大危险源识别汇总表项目重大危险源识别汇总表（表AQ-C1-3）编号工程名称编号危险源名称、场所风险等级控制措施要点制表人技术负责人年月日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份251 危险性较大的分部分项工程专家论证报告工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人危险性较大的分部分项工程名称专家一览表姓名性别工作单位专家编号专家论证结论：通过□修改后通过□不通过□专家意见：(论证专用章)年月日专家签名组长：专家：项目经理部危险性较大的分部分项工程专家论证报告总承包单位(盖章)：年月日注：1、本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。2、本表为根据实际实施过程中所采用表格形式进行修改后的样式。251 AQ-C7-1施工现场临时用电验收表施工现场临时用电验收表（表AQ-C7-1）编号工程名称总包单位临时用电工程作业电工序号检查项目检查内容检查结论1施工组织方案用电设备5台以上或设备总容量在50kw以上者，应编制临时用电施工组织设计。2外电防护小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求。3接地与接零保护系统应采用TN-S系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10Ω；各种电器设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。4三级配电配电室的设置应符合要求；现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关（具有可见分段点），分开关可采用漏电开关。开关箱内须安装断路器（具有可见分段点）或熔断器，以及漏电保护器。5漏电保护器须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流宜为50至100mA。开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA，额定漏电动作时间0.1S。6配电箱设置配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设置在箱体的下面，并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；闸具、熔断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图。7配电线路电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯电缆，电缆完好，无老化、破皮现象。8其他照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36V；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损。251 续9其他增加的验收项目10验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位作业队伍监理单位意见：监理项目部（章）：监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。251 AQ-C7-2电气线路绝缘强度测试记录电气线路绝缘强度测试记录（表AQ-C7-2）编号工程名称施工单位计量单位MΩ（兆欧）测试日期年月日仪表型号电压天气情况气温℃测试项目相间相对零相对地零对地测试内容A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结论参加人员签字项目负责人电气负责人安全员测试电工（二人）监理单位意见：符合测试程序，同意使用（）不符合测试程序，重新组织验收（）监理项目部（章）：监理工程师（签字）：年月日注：1、本表由施工单位填写，建设单位、施工单位各存一份。2、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三项五线制的照明、动力线路及电缆线路、点机、设备电器等绝缘电阻的测试；3、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表接地线。251 AQ-C7-3临时用电接地电阻测试记录表临时用电接地电阻测试记录表（表AQ-C7-3）编号工程名称施工单位仪表型号测试日期计量单位天气情况气温℃接地类型测试内容防雷接地保护接地重复接地接地接地设计要求≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω测试结论参加人员签字项目负责人电气负责人安全员测试电工（二人）监理单位意见：符合测试程序，同意使用（）不符合测试程序，重新组织验收（）监理项目部（章）：监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份251 AQ-C7-4电工巡检维修记录电工巡检维修记录表AQ-C7-4工程名称：施工单位：（项目部章）251 电工巡检维修记录表AQ-C7-4电工姓名值班时间时分至时分供电方式额定容量序号巡视检查项目巡视检查内容隐患维修结果1高压线防护按方案进行防护并做到严密，安全可靠2接地或接零保护系统工作接地、重复接地牢固可靠。系统保护零线重复接地不少于3处。工作接地电阻不大于4Ω，定期检测重复接地电阻，阻值不大于10Ω。保护零线正确，采用绿/黄双色线其截面与工作零线截面相同或不小于相线的1/2，严禁将绿/黄双色线用做负荷线。3配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关（可视明显断开点）的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m，固定开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m,固定配电箱、开关箱位置正确，高度在1.4—1.6米。移动配电箱、开关箱安装高度在0.8—1.6m。电箱底进出线，不混乱，并应加绝缘护套采用固定线夹成束卡固在箱体花栏架构上，箱内无杂物，有门、锁、编号、防触电标志及防雨措施。闸具、保护零线端子、工作零线端子齐全完好。箱门与箱体之间必须采用编制软铜线电气连接。电气用途明确标识。箱内不应有带电明露点。箱内应有本箱体的配电系统图。4现场、生活区照明现场照明回路有漏电保护器，动作灵敏可靠。灯具金属外壳应做保护接零。室内220V灯具安装高度大于2.5m,低于2.5m使用安全电压供电，手持照明灯具必须使用电压36V（含）以下照明，电源线必须采用橡套电缆线，不得使用塑胶线，手柄及外壳防护罩完好无损。低压安全变压器应放置在专用配电箱内。碘钨灯照明必须采用密闭式防雨灯具，金属灯具和金属支架应做好保护接零，架杆手持部位应采取绝缘措施，电源线必须采用橡套电缆线，电源侧应装设漏电保护器。251 续5配电线路配电线路无老化、破损、断裂现象，与交通线路交叉的电源线应符合有关安装架设标准有线路过路保护。架空线路架设符合有关规定，严禁架在树木、脚手架上。6变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电元器件间距符合规范要求，并有可靠安全的防护措施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。变配电室内不得堆放杂物，并设有消防器材。发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、过负荷保护。配电室必须有相应的配电制度、配电平面图、配电系统图、防火管理制度、值班制度、责任人；具有良好的照明及应急照明；具有防小动物的措施；具有良好的绝缘操作措施；良好通风条件。易发热元件是否在正常工作范围内。7其他除以上内容发现的其他隐患251 三、质量管理部分SZLB2质量通病防治措施报审表质量通病防治措施报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上质量通病防治措施报审表，请审查。附件：质量通病防治措施施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。251 附件：质量通病防治措施质量通病防治措施工程项目名称：建设单位施工单位单位工程监理单位开工日期工程地点竣工日期序号防治项目主要措施1234567施工项目部总工：年月日施工项目部经理：年月日注：本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。251 SZLB3施工质量验收及评定范围划分报审表施工质量验收及评定范围划分报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上工程施工质量验收及评定范围划分表，请审查。附件：施工质量验收及评定范围划分表施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在工程开工前，应对承包范围内的工程进行单位、分部、分项、检验批施工质量验收及评定范围项目划分，并将划分表报监理项目部审查。（2）监理项目部应结合各单位、分部、分项工程的施工特点，明确划分原则。（3）专业监理工程师审查要点：1）施工质量验收及评定项目划分是否准确、合理、全面；2）三级验收责任是否落实。（4）总监理工程师审查同意后，报业主项目部审批。251 附件：施工质量验收及评定范围划分表施工质量验收及评定范围划分表工程名称：编号：工程编号质量检验项目验收单位本标准编号单位工程子单位工程分部工程子分部工程分项工程检验批施工单位勘查单位设计单位监理单位建设单位注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部份，施工项目部存份。251 SZLB4　工程控制网测量报审表工程控制网测量报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上工程控制网测量记录，请查验。附件：工程控制网测量记录施工项目部（章）：项目经理：日期：专业监理工程师复核意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各存份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在工程开工前和施工过程中，应将工程控制网的测量结果向监理项目部报审。（2）专业监理工程师审查要点：1）工程控制网测量是否正确。2）数据记录是否准确。251 SZLB6主要测量计量器具/试验设备检验报审表主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称：编号：致监理项目部:现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具及试验设备检验证明复印件施工项目部（章）：项目经理：日期：器具名称编号检验证编号检验单位有效期监理项目部审查意见：监理项目部（章）：专业监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部存份，施工项目部存份。251 SZLB7试验（检测）单位资质报审表试验（检测）单位资质报审表工程名称：编号：致监理项目部：根据工程需要，经我公司审查，试验（检测）单位可提供材料（仪表）试验（检测），请予批准。附件：1.试验室的资质等级及其试验范围2.法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明3.本工程的试验项目及其要求施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部存份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在工程开工前，应就拟委托试验的单位向监理项目部报审，附本工程的试验项目及其要求，拟委托试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。（2）监理项目部审查要点：1）拟委托的试验单位资质等级是否符合业主项目部的要求，是否通过计量认证。2）试验资质范围是否包括拟委托试验的项目。3）试验设备计量检定证明。251 SZLB8分包单位资质报审表分包单位资质报审表工程名称：编号：致监理项目部：经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩资料3.拟分包合同4.分包单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证分包工程名称（部位）分包性质工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合计施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。251 填写、使用说明（1）施工项目部在工程开工前，应就拟分包行为向监理项目部报审。（2）分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经业主项目部书面同意。（3）施工项目部应使用说明分包工程名称（部位）、分包性质（工程分包或劳务分包）、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比，并附拟分包单位营业执照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年承担的主要工程介绍、项目负责人及主要管理人员的资格、工作简介等证明该分包商能够胜任此项分包工程所需要的文件和拟分包合同（包括安全施工协议）。（4）专业监理工程师审查要点：1）分包单位资质是否合格，是否具备承担分包项目的能力；2）分包范围是否符合国家法律法规、国家电网公司有关规定和工程承包合同约定（或建设管理单位书面同意）以及总承包单位在投标书中的承诺；3）分包合同、安全协议内容是否全面，是否符合国家法律法规和国家电网公司的有关规定。251 SZLB9主要材料及构配件供货商资质报审表主要材料及构配件供货商资质报审表工程名称：编号：致监理项目部：经我项目部审查，生产的，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用，现报上该企业有关资料，请审批。附件：资质证明文件施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在进行主要材料或构配件、设备采购前，应将拟采购供货的生产厂家的资质证明文件报监理项目部审查。（2）主要材料或构配件、设备的范围以设计文件中的相关说明为准。（3）资质证明文件一般包括营业执照、生产许可证、产品（典型产品）的检验报告、企业质量管理体系认证或产品质量认证证书（如果需要）等，新产品应有型式试验报告、鉴定证书等，特种设备应有安全许可证等。报审表应在附件中详列资料名称。（4）监理项目部审查要点：1）供货商资质证明文件是否齐全。2）供货商资质是否符合有关要求。（5）根据施工承包合同，材料供货商资质需要报业主项目部批准的，应报业主项目部审批，不需要报审的，由总监理工程师填写“免签”字样。251 SZLB10工程材料/构配件/设备进场报审表工程材料/构配件/设备进场报审表工程名称：编号：致监理项目部：我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），经自检合格，现将出厂质量证明文件报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果4.复试报告施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总/专业监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）本表式用于工程的材料、构配件、设备的质量通用报审（下同）。使用时，表头不做修改，填写内容中将材料/构配件/设备任选一，其他删除不写。（2）施工项目部应在主要材料或构配件、设备进场后，将有关质量证明文件报监理项目部审查。在附件中应详列资料的名称。（3）主要材料或构配件、设备的范围以设计文件中的相关使用说明为准。（4）对材料、构配件、设备的描述应说明材料的名称、型号或规格、产地（生产厂家）、批号等唯一性标识要素。（5）质量证明文件一般包括产品出厂合格证、检验、试验报告等。（6）监理项目部除进行文件审查外，还应对实物质量进行验收。（7）对于有复试要求的材料或构配件，施工项目部应在材料或构配件进场，将有关质量证明文件报监理项目部审查合格后，按有关规定，在现场经监理工程师见证，进行取样送试，并在试验合格后将试验报告报监理项目部查验。（8）监理项目部审查或验收不合格，应要求施工项目部立即将不合格产品清出工地现场。（9）监理项目部意见填写要点：1）试验结果是否合格或满足规范或设计要求。2）试验报告版面质量是否符合归档要求。251 SZLB17特殊工种/特殊作业人员报审表特殊工种/特殊作业人员报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：特殊工种作业人员资格证件复印件施工项目部（章）：项目经理：日期：姓名工种证件编号发证单位有效期监理项目部审查意见：监理项目部（章）：专业监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在进行工程开工或相关工程开展前，应将特殊工种/特殊作业人员名单及上岗资格证书报监理项目部查验。（2）施工项目部应对其报审的复印件进行确认，并注明原件存放处。（3）工作要点：1）特殊工种/特殊作业人员的数量是否满足工程施工需要。2）特殊工种/特殊作业人员的资格证书是否有效。251 SZLB19同条件混凝土养护温度记录同条件混凝土养护温度记录工程名称：编号：序号年温度平均温度（℃）有效温度判定累计温度（℃）有效天数统计（d）记录人备注月日最高温度（℃）最低温度（℃）结论：有效测温天为d，并且有效累计温度达到℃，符合规范要求可以送实验室试压并作为结构实体实验依据。技术负责人：日期：251 SZLB20混凝土试块抗压强度汇总表混凝土试块抗压强度汇总表序号试块代表部位设计强度等级试验报告编号龄期（d）试块抗压强度值（N/mm2）序号试块代表部位设计强度等级试验报告编号龄期（d）试块抗压强度值（N/mm2）工程名称：编号：施工项目技术负责人：审核：251 SZLB21混凝土试块抗压强度汇总表混凝土试块抗压强度汇总及评定表工程名称：序号试块代表部位设计强度等级试验报告编号龄期（d）试块抗压强度值（N/mm2）数理统计非数理统计说明-≥0.9≥当＜0.6时，=0.6≥1.15≥0.95计算数据===4.=5.=6.n=试件组数10-1415-24≥251.701.651.600.900.85计算结果强度值标准差S====根据GBJ107-1987标准，本检验批混凝土生产强度质量控制水平定位：SZLB21砼试块抗压强度汇总及评定表项目专业负责人：审核：251 填写、使用说明混凝土强度评定应按单位工程中混凝土强度等级相同，龄期相同以及生产工艺条件和配合比基本相同的混凝土组成一个验收批。零星生产的现场搅拌批量不大的混凝土，用非统计评定表进行强度评定。现场采用集中搅拌混凝土的，用统计评定表进行强度评定。混凝土强度评定记录中每组试块的强度值应与混凝土试块抗压报告一致。表中参数解释见《混凝土强度检验评定标准》GB/T50107-2010标准。251 SZLB23输变电工程施工强制性条文执行记录表电力隧道工程施工强制性条文执行记录表编号：工程名称单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称施工单位项目经理序号强制性条文规定执行标准执行情况相关资料12345678项目部质检员：年月日专业监理工程师：年月日注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部存份，施工项目部存份。251 SZLB29工程安全/质量事故报告表工程安全/质量事故报告表工程名称：编号：致监理项目部：年月日在发生事故，特此报告。附件：1.事故情况报告2.事故现场照片施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。251 SZLB30工程安全/质量事故处理方案报审表工程安全/质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致监理项目部：年月日在发生的事故，我方已于月日以上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。附件：事故处理方案施工项目部（章）：项目经理：日期：设计审核意见：设计项目部（章）：设计代表：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主、设计、监理、施工项目部各存份。251 SZLB31工程安全/质量事故处理结果报验表工程安全/质量事故处理结果报验表工程名称：编号：致监理项目部：年月日在发生的事故，我方现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。附件：1.自检验收记录2.现场恢复照片施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各份，施工项目部存份。251 SZLB40　初步竣工验收申请表初步竣工验收申请表工程名称：编号：致监理项目部：我方已按合同要求完成了工程，经公司三级自检验收合格，请予以初步竣工验收。附件：专检报告施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部存份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部按施工合同约定，完成全部工程施工，经施工单位三级自检验收合格，应报请监理项目部进行验收。（2）本报审表所指初步验收为监理项目部组织的监理初检。（3）监理项目部审核要点：1）是否完成了全部设计内容。2）所有施工质量是否已全部报监理项目部验收。3）竣工资料是否齐全。4）工程质量是否符合我国现行法律、法规要求，是否符合我国现行工程建设标准，是否符合设计文件要求，是否符合施工合同要求。（4）监理项目部验收合格后，总监理工程师签署验收意见。（5）监理项目部在初步竣工验收基础上，编制《工程质量评估报告》。251 SZLB46监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单工程名称：编号：致项目监理部：我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。附件：回复材料施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总/专业监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部存一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）本表为《监理工程师通知单》的闭环回复单。（2）如《监理工程师通知单》所提出内容需整改，施工项目部应对整改要求在规定时限内整改完毕，并以书面材料报监理。251 四、造价管理部分SZJB2工程预付款报审表工程预付款报审表工程名称：编号：致监理项目部：我单位已与工程建设管理单位签订施工承包合同，且已提供了履约保函，现申请支付预付款元，请审核。施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。251 SZJB3工程进度款报审表工程进度款报审表工程名称：编号：致监理项目部：我项目部于年月日至年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请予审核。附件：施工工程完成情况月报施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审核意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：业主项目经理：造价专责：日期：注1.本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、施工项目部各一份，监理项目部存份。2.每月15日前，由施工项目部填报，监理单位审查，报业主项目部审批，列入下月资金计划。施工工程完成情况月报工程项目：年月单位：万元序号单位工程投标价格开工日期竣工日期完成投资本月完成投资月末形象进度自上年末累计自年初累计合计建筑安装设备其他单位负责人：审核：制表人：报出日期：年月日251 SZJB4工程变更单工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出等工程变更建议，请予以审核。附件：1.变更建议或变更方案（A4纸，5号宋体）2.变更费用计算书等提出单位：负责人：（签字）日期：年月日施工单位意见：项目经理：（签字并加盖项目部章）日期：年月日设计单位意见：项目设总：（签字并盖设计专用章）日期：年月日监理项目部意见：总监理工程师：（签字并盖监理部章）日期：年月日业主项目部审核意见：项目管理专责：（签字）项目经理：（签字并加盖部门章）日期：年月日建设管理单位审批意见：分管领导：（签字并加盖单位章）日期：年月日项目法人单位基建部审批意见：负责人：（签字并加盖单位章）日期：年月日注1、编号由监理项目部统一编制，作为工程设计变更的唯一通用表单。2、提出单位在意见栏内不需要填写。3、相关单位技经人员应在变更费用计算书上签署意见并加盖造价专业执业资格章。4、本表未符合重大设计变更条件时，即为一般设计变更审批单，根据受权由建设管理单位审批。5、本表一式五份（施工、监理、设计、建设管理单位、存档各一份）。6、本表为《国家电网公司输变电工程设计变更管理办法》（国家电网基建〔2011〕1755号）中表格。SZJB6索赔申请表251 索赔申请表工程名称：编号：致监理项目部：根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。附件：1.索赔的详细理由及经过说明2.索赔金额计算书3.证明材料施工单位（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：造价专责：日期：注本表一式份，由施工单位填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工单位存份SZJB7竣工结算工程量确认书251 　　　　工程竣工结算工程量确认书施工单位：监理单位：设计单位：业主项目部：编制时间：251 施工单位工程造价专责：（本人签字盖章）监理单位工程造价专责：（本人签字盖章）设计单位工程造价专责：（本人签字盖章）业主项目部工程造价专责：（本人签字盖章）251 竣工结算工程量汇总表编号项目名称项目特征计量单位数量备注251 竣工结算工程量变化对比分析表编号项目名称计量单位结算工程量对比变化依据招标工程量①施工图工程量②确认结算工程量③变化量（③-②）251 SZJB8工程竣工结算报审表工程竣工结算报审表工程名称：编号：致（业主项目部）：工程于年月日验收，按照合同约定及《输变电工程结算管理实施细则》规定，现报上《工程竣工结算书》，请审批。附件：1.工程竣工结算书（按招标文件报价书格式）2.工程变更单等依据性资料施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审核意见：（填写说明：监理单位填写对施工项目部提供的附件2中依据性资料真实性、完整性的审核意见）监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审核意见：（填写说明：业主项目部填写对施工项目部提供的《工程竣工结算书》的审核意见后提交业主项目部分管领导。委托咨询机构审核的应附上咨询机构出具的书面审核意见）建设管理单位（章）：业主项目部：（分管领导）业主项目经理：造价专责：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存份。251 附件：　　　　　　工程竣工结算书　（盖单位公章）　施工单位　　　年　　月251 批准（施工管理单位主管领导）：（签名）　　　年　　月　　日审核（施工项目部有关部门）：（签名）　　　年　　月　　日编制（施工项目部造价管理专责）：（签名并加盖执业资格章）　　　年　　月　　日251 五、技术管理部分SJSB3一般施工方案（措施）报审表一般施工方案（措施）报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上工程施工方案（措施），请审查。附件：施工项目部（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：日期：注本表一式2份，由施工项目部填报，监理项目部、施工项目部各存1份。填写、使用说明（1）此表用于常规施工方案的报审。（2）施工项目部在分部工程动工前，应编制该分部工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报监理项目部审查，文件的编、审、批人员应符合施工单位体系文件相关管理制度的规定。（3）专业监理工程师审查要点：1）文件的内容是否完整，编制质量好坏。2）该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、安全、进度。3）安全危险点分析或危险源辨识、环境因素识别是否准确、全面，应对措施是否有效。4）质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。251 SJSB4特殊（专项）施工技术方案（措施）报审表特殊（专项）施工技术方案（措施）报审表工程名称：编号：致监理项目部：现报上工程特殊（专项）施工技术方案（措施），请审查。附件：工程特殊（专项）施工技术方案（措施）施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理：日期：注本表一式3份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部、施工项目部各存1份。填写、使用说明（1）此表用于非常规施工方案的报审。（2）特殊（专项）施工方案应由施工项目部项目总工负责编制，施工单位相关管理部门审核，公司总工（副总工）批准，并附安全验算结果。（3）监理项目部审查要点参照一般施工方案“专业监理工程师审查要点”。251 SJSB9工程变更执行报验单工程变更执行报验单工程名称：编号：致监理项目部：我方已完成号工程变更通知单全部内容的施工，请予以查验。详细情况说明如下：施工项目部（章）：项目经理：日期：监理项目部审查意见：监理项目部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：注本表一式份，由施工项目部填报，监理项目部一份，施工项目部存份。填写、使用说明（1）施工项目部在完成设计变更通知单所列的施工内容后，应报监理项目部查验。（2）施工项目部应将工程变更通知单涉及的施工部位、施工内容和引起的工程量的变化做详细说明。（3）监理项目部审查确认工程变更通知单涉及的工程量全部完成，并经监理项目部验收合格后，签署意见。251 施工测量放线报验表（A2）编号工程名称日期致（监理单位）：我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1.□放线的依据材料页2.□放线成果表页测量员（签字）：岗位证书号：查验人（签字）：岗位证书号：承包单位名称：（盖项目部章）技术负责人（签字）：查验结果：检查结论：□合格□纠错后重报监理单位名称：（盖项目部章）总监理工程师（签字）：日期：A2施工测量放线报验表注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 A7分项/分部工程施工报验表分项/分部工程施工报验表（A7）编号工程名称日期现我方已完成（层）（轴线或房间）（高程）（部位）的工程，经我方检验，符合设计、规范要求，请予以验收。附件：名称页数编号1.□质量控制资料汇总表（适用于分部工程）页2.□隐蔽工程检查记录表页3.□预检工程检查记录表页4.□施工记录页5.□施工试验记录页6.□分部工程质量检验评定记录页7.□分项工程质量检验评定记录页8.□初衬、二衬雷达检测报告页9.□页质量检查员（签字）：承包单位名称：（盖项目部章）技术负责人（签字）：审查意见：审查结论：□合格□不合格监理单位名称：（盖项目部章）(总)监理工程师（签字）：审查日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。分项、分部工程不合格，应填写《不合格项处置记录》，分部工程应由总监理工程师签字。251 A8单位工程竣工预验收报验表单位工程竣工预验收报验表（A8）编号工程名称日期致（监理单位）：我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位名称：（盖单位公章）项目经理（签字）：审查意见：经预验收，该工程1.□符合□不符合我国现行法律、法规要求；2.□符合□不符合我国现行工程建设标准；3.□符合□不符合设计文件要求；4.□符合□不符合施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论：□合格□不合格；可否组织正式验收：□可□否。监理单位名称：（盖单位公章）总监理工程师（签字）：日期：注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 A15工程延期申请表工程延期申请表（A15）编号工程名称日期致（监理单位）：根据合同条款条的规定，由于的原因，申请工程延期，请批准。工程延期的依据及工期计算：合同竣工日期：申请延长竣工日期：附：证明材料承包单位名称：（盖单位公章）项目经理（签字）：注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。251 施工现场起重机械拆装报审表施工现场起重机械拆装报审表拆装单位（公章）编号：工程名称拆装日期工程地址作业内容设备名称型号统一编号施工单位项目经理联系电话产权单位负责人联系电话拆装单位名称负责人联系电话资质等级资质证书编号拆装作业工种拆装作业人员操作证号备注施工总承包单位意见：项目经理（签字）：日期：（盖章）监理单位意见：总监理工程师（签字）：日期：（盖章）注：此表一式五份，区县建委、总承包单位、产权单位、监理单位、拆装单位各留存一份。251 北京市起重机械使用登记表北京市起重机械使用登记表编号：工程名称开工日期设备名称型号统一编号施工单位项目经理联系电话产权单位负责人联系电话拆装单位负责人联系电话检验单位检验时间检验报告编号施工单位意见：项目经理（签字）：日期：（盖章）监理单位意见：总监理工程师（签字）：日期：（盖章）区县建委意见：符合登记条件且资料齐全，同意予以登记。□不符合登记条件，不予以登记。□负责人（签字）：日期：（盖章）注：1〉此表一式三份，区县建委、施工总承包单位、监理单位各留存一份。2〉此表应附规定的相关资料。251 表式C1-1工程概况表工程概况表（表C1-1）编号工程名称（标段）建设地点工程造价计划开工日期年月日计划竣工日期年月日监督单位工程分类施工许可证号监督注册号建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位名称单位负责人工程项目经理项目技术负责人现场管理负责人工程内容结构类型主要工程量主要施工工艺其他本表由施工单位填写。251 表式C1-4-1工程质量事故记录工程质量事故记录（表C1-4-1）编号工程名称建设地点建设单位设计单位监理单位施工单位主要工程量事故发生时间年月日时预计经济损失（万元）报告时间年月日时发生质量事故部位、建（构）筑物结构类型、管道断面及规格等：质量事故原因初步分析：质量事故发生后采取的措施：项目负责人记录人本表由施工单位填写。251 表式C1-4-2工程质量事故调（勘）查记录工程质量事故调（勘）查记录（表C1-4-2）编号工程名称日期年月日调（勘）查时间年月日时分至年月日时分调（勘）查地点参加人员单位名称姓名（签字）职务电话调（勘）查人员调（勘）查笔录现场证物照片□有□无共张共页事故证据资料□有□无共张共页调（勘）查负责人（签字）被调查单位负责人（签字）本表由施工单位填写（笔录可另附页）。251 表式C1-4-3工程质量事故处理记录工程质量事故处理记录（表C1-4-3）编号工程名称施工单位事故处理编号直接经济损失（万元）事故处理情况事故造成永久缺陷情况事故责任分析对事故责任者的处理调查负责人填表人填表日期年月日本表由事故处理单位填写。251 表式C1-5施工现场质量管理检查记录施工现场质量管理检查记录（表C1-5）工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2工程质量检验制度3分包方资质及对分包单位管理制度4材料、设备管理制度5质量责任制6主要专业工种操作上岗证书7施工技术标准8施工图审查情况9施工组织设计（交通导行、环境保护等方案）编制及审批10地质勘查资料11施工检测设备与计量器具设置12数字图文记录13项目质量管理人员名册检查结论：总监理工程师：年月日本表由施工单位填写。251 表式C2-4图纸会审记录图纸会审记录（表C2-4）编号工程名称专业名称地点日期序号图号图纸问题图纸问题交底或答复签字栏建设单位监理单位设计单位施工单位本表由施工单位整理、汇总。251 表式C2-5技术交底记录技术交底记录（表式C2-5）编号工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位交底日期交底内容：审核人交底人接受交底人本表由施工单位填写。251 表式C3-2主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表（表C3-2）编号工程名称施工单位材料（设备）名称规格型号生产厂家单位数量使用部位出厂证明或试验、检测编号出厂或试验日期技术负责人填表人本表由施工单位填写。251 表式C3-4-6水泥试验报告水泥试验报告（表C3-4-6）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人品种及强度等级试样编号出厂编号及日期代表数量生产单位委托日期试验依据试验日期试验结果一、细度80um方孔筛余量%比表面积㎡/kg二、标准稠度用水量（P）%三、凝结时间初凝min终凝min四、安定性雷氏法饼法五、强度（MPa）抗压强度（MPa）抗折强度（MPa）3天28天3天28天单块值平均值单块值平均值单块值平均值单块值平均值结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C3-4-7砂试验报告砂试验报告（表C3-4-7）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人种类试样编号产地代表数量委托日期试验日期试验依据试验结果一、筛分析细度模数（μf）级配区域区级配情况二、含泥量(%)三、泥块含量(%)四、堆积密度（kg/m³）五、紧密堆积密度（kg/m³）六、表观密度（kg/m³）七、压碎指标(%)八、亚甲蓝试验九、石粉含量(%)十、碱活性指标十一、坚固性（质量损失）(%)十二、其他结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C3-4-8碎（卵）石试验报告碎（卵）石试验报告（表C3-4-8）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人种类及规格试样编号产地代表数量委托日期试验日期试验依据试验结果一、筛分析级配情况七、有机物含量（%）级配结果八、针片状颗粒含量（%）最大粒径（mm）九、压碎指标值（%）二、含泥量（%）十、坚固性（%）三、泥块含量（%）十一、含水率（%）四、堆积密度（kg/m³）十二、吸水率（%）五、紧密堆积密度（kg/m³）十三、碱活性指标六、表观密度（kg/m³）十四、其他结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C3-4-9外加剂试验报告外加剂试验报告（表C3-4-9）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人种类及型号试样编号生产单位代表数量委托日期试验日期试验依据试验结果试验项目试验结果试验项目试验结果一、净浆凝结时间（min）初凝七．限制膨胀率（%）水中7d终凝水中28d二、凝结时间差（min）空气中21d三、抗压强度比（%）1d八、细度（%）3d九、密度（g/mL）-7d和+28d十、PH值28d四、钢筋锈蚀五、碱水率（%）七、含气量（%）结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C3-4-11钢材试验报告钢材试验报告（表C3-4-11）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人钢材种类及规格试样编号公称直径（厚度）公称面积生产单位代表数量委托日期试验日期试验依据试验结果力学性能弯曲性能屈服点σs(MPa)抗拉强度σb(MPa)伸长率(%)σb实/σs实σs实/σs标弯心直径（mm）角度（º）结果其他：结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C3-4-15防水卷材试验报告防水卷材试验报告（表C3-4-15）编号　试验编号　委托编号　工程名称及部位　委托单位　委托人　种类、等级、牌号　试样编号　生产单位　代表数量　委托日期　试验日期　试验依据　试验结果一、拉力纵向N横向N二、拉伸强度纵向MPa横向MPa三、断裂伸长率（延伸率)纵向%横向%四、不透水性　五、耐热度温度（℃）　结果　六、柔韧性（低温柔性、低温弯折性)温度（℃）　结果　结论：批准　审核　试验　检测试验单位　报告日期　本表由检测单位提供251 表式C3-4-18止水带检验报告止水带检验报告（表C3-4-18）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人生产单位代表数量样品型号及规格委托日期试验依据试验日期检验结果一、拉伸强度MPa二、拉断伸长率%三、撕裂强度kN/m四、其他结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供251 表式C3-4-20砖（砌块）试验报告砖（砌块）试验报告(表C3-4-20)编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人种类及等级式样编号生产单位代表数量委托日期试件处理日期试验日期试验依据试验结果烧结普通砖抗压强度平均值f(MPa)变异系数δ≤0.21变异系数δ＞0.21强度标准值fk(MPa)单块最小强度值fmin(MPa)轻集料混凝土小型空心砌块砌块抗压强度（MPa）砌块干燥表观密度（kg/m3）平均值最小值其他种类：抗压强度（MPa）抗折强度（MPa）平均值最小值大面条面平均值最小值平均值最小值平均值最小值结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C4-1工程定位测量记录(不局限于此格式)工程定位测量记录工程名称施工单位使用仪器仪器校验日期定位依据控制方法定位抄测示意图：施测人：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。251 表式C4-2测量复核记录测量复核记录（表C4-2）编号工程名称施工单位复核部位仪器型号复核日期仪器检定日期复核内容（文字及草图）复核结论技术负责人测量负责人复核人施测人本表由施工单位填写。251 表式C4-3沉降观测记录沉降观测记录（表C4-3）编号工程名称施工单位水准点编号：仪器型号：水准点所在位置：仪器鉴定日期：水准点高程：盾构机位置：观测日期：温度：观测点观测值上次累计沉降量（mm）本次沉降量（mm）总沉降量（mm）观测点布置简图：技术负责人复核计算测量员观测单位印章本表由测量单位提供，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。251 表式C4-4初期支护净空测量记录初期支护净空测量记录（表C4-4）编号工程名称施工单位施工部位桩号检查日期年月日序号桩号拱部边墙线路中心左侧线路中心右侧设计123456789101234567891012345678910序号桩号仰拱线路中心左侧线路中心右侧设计12345678910123456789102345678910技术负责人质检员记录人注：1、自中线向两侧测量横向尺寸，自轨顶向上每50cm一点(包含拱顶最高点)。2、仰拱从中线向两侧每50cm一点，测量自轨面线下得竖向尺寸。3、设计尺寸注于附图中或填在第一栏内。断面示意图本表由施工单位填写。251 表式C4-5隧道净空测量记录隧道净空测量记录（表C4-5）编号工程名称施工单位施工部位桩号检查日期年月日里程拱顶标高轨顶水平面以上（3200毫米处）宽度（mm）起拱线水平面以上（1800毫米以上处）宽度（mm）轨顶水平面以上（1400毫米处）宽度（mm）设计竣工误差线路左侧线路右侧线路左侧线路右侧线路左侧线路右侧设计竣工误差设计竣工误差设计竣工误差设计竣工误差设计竣工误差设计竣工误差里程拱顶标高m轨顶水平面以上（432毫米处）宽度（mm）轨顶水平面处宽度（mm）设计设计竣工误差设计竣工误差设计竣工误差设计竣工误差251 表式C4-6结构收敛观测成果记录结构收敛观测成果记录（表C4-6）编号工程名称施工单位观测点桩号观测日期自年月日至年月日测点位置观测日期时间间隔前本次较差（mm）速率（mm/d）总收敛（mm）初测日期初测值观测点位布置简图：技术负责人测量员计算复核本表由施工单位填写。251 表式C4-7地中位移观测记录地中位移观测记录（表C4-7）编号工程名称施工单位观测日期：自年月日至年月日点位与结构关系示意图：测区里程观测点观测日期时间间隔前本次相差（mm）总位移值（mm）初测日期初测值技术负责人测量员计算复核本表由施工单位填写。251 表式C4-8拱顶下沉观测成果表拱顶下沉观测成果表（表C4-8）编号工程名称施工单位水准点编号：水准点所在位置：观测日期：自年月日至年月日量测部位：测量里程：测点位置观测日期时间间隔前本次相差（mm）速率（mm/d）累计沉降（mm）初测日期初测值技术负责人测量员计算复核本表由施工单位填写。251 表式C5-1-2隐蔽工程检查记录隐蔽工程检查记录（表C5-1-2）编号工程名称施工单位隐检部位隐检项目隐检内容填表人：检查情况及处理意见检查日期：年月日复查结果复查人：复查日期：年月日监理（建设）单位施工单位本表由施工单位填报。251 表式C5-1-4数字图文记录数字图文记录（建设工程质量检查照片）（表C5-1-4）编号工程名称工程部位施工单位拍照人监理单位见证人照片粘贴处照片说明照片粘贴处照片说明监理单位施工单位形成日期年月日注：本表可根据合同要求和工程特点，适当调整。本表由施工单位填报。251 表式C5-2-1地基验槽检查记录地基验槽检查记录（表C5-2-1）编号工程名称验槽日期验槽部位依据：施工图纸（施工图纸号）、设计变更/洽商（编号）及有关规范、规程。验槽内容：1、基槽开挖至勘探报告第层，持力层为层。2、基底高程和相对标高。3、土质情况。（附：钎探记录及钎探点平面布置图）4、桩位置、桩类型、数量，承载力满足设计要求。（附：施工记录、桩检测报告）注：若工程无桩基或人工支护，则相应在第4条填写处划“/”。申报人：检查意见：检查结论：□无异常，可进行下道工序□需要地基处理签字盖章栏建设单位监理单位设计单位勘查单位施工单位251 表式C5-2-2地基处理记录地基处理记录（表C5-2-2）编号工程名称施工单位处理依据处理部位（或简图）：处理过程简述：审查意见：年月日建设单位监理单位勘查单位设计单位施工单位本表由施工单位填写。251 表式C5-2-3地基钎探记录地基钎探记录（表C5-2-3）编号工程名称施工单位套锤重kg自由落距cm钎径mm钎探日期年月日顺序号各步锤数顺序号各步锤数0-30(cm)31-60(cm)61-90(cm)91-120(cm)121-150(cm)151-210(cm)0-30(cm)31-60(cm)61-90(cm)91-120(cm)121-150(cm)151-210(cm)技术负责人施工员质检员记录人本表由施工单位填写。251 表式C5-2-18混凝土开盘鉴定混凝土开盘鉴定编号　（表C5-2-18）　工程名称与部位　鉴定编号　施工单位（混凝土供应单位）　搅拌设备　申请强度等级　要求坍落度　～(㎜)配合比编号　试配单位　水灰比　砂率　%材料名称水泥砂石水掺合料外加剂　　每m用量（kg）　　　　　　　　调整后每盘用量（kg）　　　　　　　　注:砂含水率:%;砂含石率：　%;石含水率:　%鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压强度原材料与申请单是否相符坍落度保水性fcu，28(MPa)申请　　　　实测　　　鉴定意见：　监理（建设）单位混凝土试配单位施工单位（混凝土供应单位）搅拌机(站)负责人　　　　鉴定日期　年月日本表由施工单位（或混凝土供应单位）填写并保存。251 表式C5-2-19混凝土浇筑记录混凝土浇筑记录（表C5-2-19）编号工程名称浇筑部位设计强度等级浇筑开始时间年月日时浇筑完成时间年月日时天气情况室外气温~℃混凝土完成数量M3混凝土来源预拌混凝土生产厂家供料强度等级运输单编号自拌混凝土开盘鉴定编号实测坍落度~（mm）出盘温度~℃入模温度~℃试件留置种类、数量、编号混凝土浇注中出现的问题及处理情况施工负责人填表人本表由施工单位填写。251 表式C5-4-9-1防腐层施工质量检查记录防腐层施工质量检查记录(表C5-4-9-1)编号工程名称施工单位管道（设备）规格防腐材料执行标准防腐等级设计最小厚度mm检查日期年月日设计检漏电压kV实际检漏电压kV检查区域（桩号）检查部位检查项目及结果本体固定口厚度（最小值）（mm）电绝缘性检查外观检查粘结力检查现场除锈检查结论：□合格□不合格监理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。251 表式C5-4-12浅埋暗挖法施工检查记录浅埋暗挖法施工检查记录（表C5-4-12）编号工程名称施工单位施工部位（桩号）检查日期年月日防水层做法二衬做法检查项目检查内容及要求允许偏差检查结果结构尺寸宽度拱度高度接茬平整度垂直度内壁平整度格栅间距中线左右偏差高程偏差混凝土质量等级是否符合设计要求（抗压、抗折、抗渗）外观质量内表面光滑、密实、止水带位置准确、防水层不渗不漏。综合结论：□合格□不合格监理（建设）单位单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。251 表式C5-4-15小导管施工记录小导管施工记录编号　（表C5-4-15）　工程名称　施工单位　工程部位　钢管规格　日期年月日序号桩号位置长度（m）直径（mm）角度（。）间距（m）根数压力（kg/cm2)注浆量（L）施工班次　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　草图：　技术负责人质检员记录人　　　本表由施工单位填写。251 表式C5-4-17隧道支护施工记录隧道支护施工记录（表C5-4-17）编号工程名称施工单位桩号施工部位围岩状况格栅间距（mm）中线偏差（mm）标高偏差（mm）格栅连接状况喷射混凝土厚度（cm）混凝土强度等级(Mpa)班次监理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员年月日年月日年月日年月日本表由施工单位填写。251 表式C5-4-18注浆检查记录注浆检查记录（表C5-4-18）编号工程名称施工单位注浆材料注浆设备型号注浆位置（桩号）注浆日期注浆压力(Mpa)注入材料量（kg）饱满情况备注其他说明：监理（建设）单位施工单位技术负责人质检员记录人本表由施工单位填写。251 表式C5-5-2钢制平台/钢架制作安装检查记录钢制平台/钢架制作安装检查记录（表C5-5-2）编号工程名称施工单位安装位置图号检查日期年月日主要检查项目主要技术要求检查结果立柱底座与柱基中心线偏差垂直度偏差弯曲度偏差立柱对角线偏差平台标高偏差栏杆水平度偏差立柱垂直度偏差外观梯子踏步间距平偏差平台边缘围板钢结构构件焊接质量有关说明：综合结论：□合格□不合格监理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。251 表式C6-2-1最大干密度与最佳含水率试验报告最大干密度与最佳含水率试验报告表式（C6-2-1）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人种类取样地点委托日期实验日期试验方法试验依据干密度（g/cm3）(网格)含水率（%）结论：最大干密度=g/cm3最佳含水量=%批准审核试验检测试验单位报告日期本表由施工单位填写。251 表式C6-2-2土壤压实度试验报告（环刀法）土壤压实度试验报告（环刀法）（表C6-2-2）编号试验编号委托编号工程名称委托单位委托人部位种类最大干密度g/cm3要求压实度%试验依据试验日期检验桩号取样位置取样深度湿密度环刀+土质量（g）环刀质量（g）土质量（g）环刀容积（cm3）湿密度(g/cm3)干密度盒号盒+湿土质量（g）盒+干土质量（g）水质量（g）盒质量（g）干土质量（g）含水率（%）平均含水率（%）干密度(g/cm3)压实度（%）备注批准审核试验检测试验单位报告日期本表由施工单位填写。251 表式C6-2-3土壤（或道路基层材料）压实度检验报告土壤（或道路基层材料）压实度检验报告(表C6-2-3)编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人回填材料试验日期最大干密度g/cm3要求压实度%试验依据试验方法序号检验桩号取样位置取样深度干密度(g/cm3)压实度（%）结论备注批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C6-2-5砂浆抗压强度试验报告砂浆抗压强度试验报告（表C6-2-5）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人砂浆种类及等级试样编号配合比编号稠度水泥品种及强度等级试验编号砂产地及种类试验编号掺合料种类试验编号外加剂种类试验编号试件成型日期要求龄期d要求试验日期养护条件试件制作人试验依据委托日期试验结果试压日期实际龄期（d）试件边长（mm）荷载（kN）抗压强度（MPa）达到设计强度等级（%）单块平均备注：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由试验单位填写。251 表式C6-2-6砂浆试块强度统计、评定记录砂浆试块强度统计、评定记录（表C6-2-6）编号工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年月日至年月日结构部位试块组数n强度标准值f2(MPa)平均值f2,m(MPa)最小值f2,min(MPa)0.75f2每组强度值MPa判定式f2,m≥f2f2,min≥0.75f2结果结论：批准审核统计报告日期本表由施工单位填写。251 表式C6-2-8混凝土抗压强度试验报告混凝土抗压强度试验报告（表C6-2-8）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人设计强度等级实测坍落度扩展度试件编号水泥品种及强度等级试验编号砂种类试验编号石种类、公称直径试验编号外加剂名称试验编号试验编号掺合料名称试验编号混凝土生产企业名称配合比编号成型日期要求龄期（d）要求试验日期养护方法委托日期试件制作人试验依据试验结果试验日期实际龄期（d）试件边长(mm)受压面积（mm2）荷载(kN)平均抗压强度(MPa)折合150mm立方体抗压强度(MPa)达到设计强度等级（%）单块值平均值备注：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C6-2-9混凝土试块强度统计、评定记录混凝土试块强度统计、评定记录（表C6-2-9）编号工程名称及部位施工单位养护方法强度等级统计期年月日至年月日试块组数（n）强度标准值fcu,k(MPa)平均值mfcu(MPa)标准差Sfcu(MPa)最小值fcu,min(MPa)合格判定系数λ1λ2试件编号每组强度值(MPa)试件编号每组强度值(MPa)试件编号每组强度值(MPa)评定界限□统计方法（二）□非统计方法fcu,kfcu,k+λ1×Sfcuλ2×fcu,k1.15fcu,k1.10fcu,k0.95fcu,k判定式mfcu≥fcu,k+λ1×Sfcufcu,min≥λ2×fcu,kmfcu≥1.15fcu,k(强度等级＜C60)mfcu≥1.10fcu,k(强度等级≥C60)fcu,min≥0.95fcu,k结果结论：批准审核统计报告日期本表由施工单位填写。251 表式C6-2-10混凝土抗渗试验报告混凝土抗渗试验报告（表C6-2-10）编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人抗渗等级试件编号成型日期委托日期配合比编号实测坍落度mm养护条件要求试验龄期d--d试验依据试验日期试验结果：结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位提供。251 表式C6-2-14钢筋连接试验报告钢筋连接试验报告(表C6-2-14)编号试验编号委托编号工程名称及部位委托单位委托人接头类型试样编号设计要求接头性能等级检验形式连接钢筋种类及牌号原材试验编号公称直径代表数量操作人委托日期试验日期试验依据接头试件母材试件弯曲试件备注公称面积（mm2）抗拉强度（MPa）断裂特征及位置实测面积（mm2）抗拉强度（MPa）弯心直径(mm)角度(°)结果结论：批准审核试验检测试验单位报告日期本表由检测单位填写。251 表式C6-2-22喷射混凝土配合比申请单、通知单喷射混凝土配合比申请单编号　　（表C6-2-22）委托编号　工程名称　委托单位　试验委托人　设计强度等级　申请强度等级　其它技术要求　搅拌方法　养护方法　水泥品种及强度等级　水泥进场日期年月日试验编号　砂产地及品种　试验编号　石产地及品种　试验编号　外加剂名称　试验编号　　　掺合料名称　试验编号　其它材料　申请日期年月日要求使用日期年月日联系电话　　喷射混凝土配合比通知单配合比编号　（表C6-2-22）试配编号　强度等级　水胶比　水灰比　砂率　材料名称项目水泥水砂石掺合料外加剂　每m用量（kg）　　　　　　　重量比　　　　　　　说明：本配合比所使用材料均为干燥状态，使用单位应根据材料含水情况随时调整。负责人审核人试验人　　　报告日期　年月日（章）申请单由施工单位填写，通知单由试验室填写。251 表式C6-5-4起重机试运转试验记录起重机试运转试验记录（表C6-5-4）编号工程名称设备名称施工单位规格型号安装位置填写时间年月日主要检查项目主要技术要求检查结果试运转前检查1电气系统、安全联锁装置、制动器、控制器、照明和信号系统。动作灵敏、准确2钢丝绳端的固定及其在吊钩、取物装置、滑轮组和卷筒上的缠绕。正确、可靠3各润滑点和减速器所加的油、脂的性能、规格和数量符合设备技术文件的规定4盘动各运动机构的制动轮均应使转动系统中最后一根轴旋转一周无阻滞现象空负荷试运转1操纵机构的操作方向与起重机的各机构运转方向相符2分别开动各机构的电动机运转正常；大车、小车运转时不卡轨；各制动器能准确地动作；各限位开关及安全装置动作应准确、可靠。3卷筒上钢丝绳的缠绕圈数当吊钩在最低位置时，不少于2圈4电缆的放缆和收缆速度与相应的机构速度相协调，并满足工作极限位置的要求。5夹轨器、制动器、防风抗滑的锚定装置和大车防偏斜装置；起重机的防碰撞装置、缓冲器等装置动作准确、可靠；应可靠工作6试验的最少次数1、2、3、4项不少于5次，且动作准确无误；5项为1~2次，且动作准确无误251 静负荷试验1小车在全行程上空载试运转不少于3次2升至额定负荷，在全行程上往返次数各部分应无异常，卸载后桥架无异常3小车在最不利位置处，起升额定起重量的1.25倍的负荷，在离地面100~200mm处停留≥10min无失稳现象；卸载荷后，桥架金属结构无裂纹、焊缝无开裂、无油漆脱落、无影响安全的其它缺陷。4第3项试验3次后，检查并测量主梁的实际上拱度或悬臂的上翘度无永久变形；通用桥式（门式）起重机上拱度≥0.7S/1000mm；悬臂式起重机上翘度≥0.7L0/350mm。5检查起重机的静刚度应符合GB50278-98表11.0.5的要求动负荷试验在额定起重量的1.1倍负荷下起动及运行时间：电动起重机不应小于1h;手动起重机不小于10min有关说明：综合结论：合格不合格监理（建设）单位施工单位技术负责人：质检员：续表本表由施工单位填写。251 表式C6-6-4电气接地装置隐检/测试记录电气接地装置隐检/测试记录（表C6-6-4）编号工程名称部位名称施工单位接地类别组数设计要求≤Ω接地装置平面示意图（比例要适当，并注明主要尺寸）接地装置敷设检查测试记录接地装置规格接地体水平mm打进深度m垂直mm埋设深度m接地干线mm搭接焊长度mm接地电阻隐蔽前Ω(最大阻值)土质情况隐蔽后Ω（最大阻值）焊接部位及接地体的引出线防腐处理隐蔽日期年月日测试日期年月日测试结论监理（建设）单位施工单位技术负责人施工员质检员本表由施工单位填写。251 表式C7-1-1检验批质量验收记录检验批质量验收记录（表C7-1-1）编号工程名称分部（子分部）工程分项工程检验批名称桩号（部位）施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包项目经理分包项目技术负责人执行标准名称及编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目12345678910一般项目12345678910施工单位检查结果工长（施工员）班组长项目专业质量（技术）负责人：质检员：年月日监理单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日251 表式C7-1-2检验批质量验收记录检验批质量验收记录（表C7-1-2）编号工程名称分部（子分部）工程检验批桩号（部位）施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包项目经理分包项目技术负责人执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查记录监理验收记录序号检查项目（内容）12345序号实测项目允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值应测点数合格点数合格率（%）监理验收记录11234567891011121314152345678专业质量（技术）负责人质量检查员施工单位检查结果工长（施工员）班组长监理工程师验收结论年月日251 表式C7-2分项工程质量验收记录分项工程质量验收记录（表C7-2）编号单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包项目经理分包技术负责人序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收意见1234567891011121314备注：施工单位检查评定结果项目专业质量（技术）负责人年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日251 表式C7-3分部（子分项）工程质量验收记录分部（子分部）工程质量验收记录（表C7-3）编号工程名称施工单位质量部门负责人技术部门负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人分部名称序号子分部（分项）名称分项（检验批）数施工单位检查评定结果验收意见12345678910质量控制资料安全和功能检验（检测报告）观感质量验收验收结论（监理/建设单位填写）验收单位分包单位项目经理：年月日施工单位项目经理：年月日勘查单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日监理（建设）单位总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日251 表式C7-4单位工程质量评定记录单位工程质量评定记录（表C7-4）编号工程名称施工单位序号观感质量检查质量情况12345序号分部（子分部）工程名称合格率（%）质量情况123456789101112单位工程质量评定记录施工单位项目经理质量部门负责人技术部门负责人项目技术负责人年月日251 表式C8-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录(城建档案馆)单位（子单位）工程质量竣工验收记录（表C8-1）编号工程名称工程造价万元施工单位项目经理施工单位技术负责人项目技术负责人监理单位总监理工程师结构类型开工日期完工日期验收范围和数量序号项目验收记录（施工单位填写）验收结论（监理或建设单位填写）1分部工程共分部，经查分部，符合标准及设计要求分部。2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项。3安全和主要使用功能核查结果共核查项，符合要求项。4安全和主要使用功能抽查结果共抽查项，符合要求项，其中经过处理后符合要求项。5观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项。6综合验收结论建设单位填写参加验收单位建设单位（公章）勘察单位（公章）设计单位（公章）施工单位（公章）监理单位（公章）单位（项目）负责人：单位（项目）负责人：单位（项目）负责人：单位负责人（或项目经理）：总监理工程师：竣工验收日期年月日备注注：在形成《单位（子单位）工程质量竣工验收记录》表时要同时填制表C8-1和C8-1-1，其中C8-1交城建档案馆，C8-1-1其他单位归档时留存。251 表式C8-1-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录单位（子单位）工程质量竣工验收记录（表C8-1）编号工程名称工程造价万元施工单位项目经理施工单位技术负责人项目技术负责人监理单位总监理工程师结构类型开工日期完工日期验收范围和数量序号项目验收记录（施工单位填写）验收结论（监理或建设单位填写）1分部工程共分部，经查分部，符合标准及设计要求分部。2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项。3安全和主要使用功能核查结果共核查项，符合要求项。4安全和主要使用功能抽查结果共抽查项，符合要求项，其中经过处理后符合要求项。5观感质量验收共抽查项，符合要求项，不符合要求项。6综合验收结论建设单位填写参加验收单位建设单位（公章）勘察单位（公章）设计单位（公章）施工单位（公章）监理单位（公章）运行单位（公章）单位（项目）负责人：单位（项目）负责人：单位（项目）负责人：单位负责人（或项目经理）：总监理工程师：单位（项目）负责人：竣工验收日期年月日备注注：在形成《单位（子单位）工程质量竣工验收记录》表时要同时填制表C8-1和C8-1-1，其中C8-1交城建档案馆，C8-1-1其他单位归档时留存。251 表式C8-2工程竣工报告工程竣工报告工程完工后由施工单位编写工程竣工报告（施工总结），主要内容包括：1、工程概况：工程名称，工程地址，工程结构类型及特点，主要工程量，建设、勘查、设计、监理、施工（含分包）单位名称，施工单位项目经理、技术负责人、质量管理负责人等情况；2、工程施工过程：开工、完工及预验收日期，主要/重点施工过程的简要描述；3、合同及设计约定施工项目的完成情况；4、工程质量自检情况：评定工程质量采用的标准，自评的工程质量结果（对施工主要环节质量的检查结果，有关检测项目的检测情况、质量检测结果，功能性试验结果，施工技术资料和施工管理资料情况）；5、主要设备调试情况；6、其他需说明的事项：有无甩项或增项（量），有无质量遗留问题，需说明的其他问题，建设行政主管部门及其委托的工程质量监督机构等有关部门责令整改问题的整改情况；7、经质量自检，工程是否具备验收条件。项目经理、单位负责人签字，单位盖公章，填写报告日期；实行监理的工程还应由总监理工程师签署意见251 表式C8-3竣工测量委托书竣工测量委托书（表C8-3）编号工程名称施工单位受委托测量单位委托时间委托人根据城建档案管理要求，现委托贵单位进行本工程竣工测量，（附施工图纸并简要介绍施工情况）。受托单位签字、公章年月日委托单位签字、公章年月日本表由施工单位填写。251 表式C8-4竣工测量报告竣工测量报告竣工测量委托书（C8-3）、竣工测量报告(C8-4)：由施工单位填写《竣工测量委托书》（表式C8-3）委托具有北京市地下管线测量资质的单位对工程完成情况进行竣工测量并记录、编制《竣工测量报告》（C8-4），竣工测量资料及附图并应绘制在竣工图上。251 表式C8-5单位（子单位）工程质量控制资料核查表单位（子单位）工程质量控制资料核查表（表C8-5）编号工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量3原材出厂合格证（质量证明书）、监检报告、商检文件、进场检验（试验）报告等4施工试验、复验、检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7分部、分项质量验收记录8工程质量事故及事故调查处理资料9安全附件检查记录10新材料、新工艺施工记录11核查结论：□合格□不合格施工单位（公章）项目经理（签字）：年月日总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日注：抽查项目有验收组协商确定。251 表式C8-6单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及主要功能抽查记录单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及主要功能抽查记录（表C8-6）编号工程名称总包单位序号安全和功能检查项目份数抽查结果核查意见核查（抽查）人12345678910111213141516171819202122232425结论：总监理工程师：总包单位项目经理：（建设单位项目负责人）年月日年月日注：抽查项目，根据工程项目和工程实体具体情况由验收组协商确定。251 表式C8-7单位（子单位）工程观感质量检查记录单位（子单位）工程观感质量检查记录（表C8-7）编号工程名称施工单位序号项目抽查质量状况质量评价12345678好一般差1234567891011121314151617181920观感质量综合评价检查结论施工单位项目经理：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日年月日注：抽查项目，根据工程项目和工程实体具体情况由验收组协商确定。251 竣工验收备案表编号：北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：北京市住房和城乡建设委员会制二○一○年一月251 工程名称工程地址建筑面积(m2)/工程造价(万元）规划许可证号工程类别施工许可证号结构类型开工时间竣工验收时间单位名称法定代表人联系电话建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：工程质量监督机构：本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，并且验收合格。依据《建设工程质量管理条例》第四十九条规定，所需文件已齐备，现报送备案。建设单位（公章）法定代表人（签字）报送时间251 电力隧道工程监理、施工项目部资料整理指导手册施工项目部资料工程竣工验收备案文件目录1、工程竣工验收备案表一式两份；2、工程竣工验收报告；3、单位工程质量竣工验收原始文件；4、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；5、备案机关认为需要提供的有关资料：⑴工程施工许可证；⑵建设工程规划许可证；6、法律、行政法规规定应当由规划部门出具的认可文件或者准许使用文件；7、法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件；8、施工单位签署的工程质量保修书；9、住宅工程提交《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；10、法规、规章规定必须提供的其他文件：建设工程档案预验收意见书；11、法人委托书和法定代表人身份证明。该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫。251 电力隧道工程监理、施工项目部资料整理指导手册施工项目部资料备注：1、工程参建各方必须依照法律、法规、规章的有关规定承担各自质量责任，严格履行保修义务。2、供水、供电、供热、供气、绿化、邮电、通讯、安防、卫生防疫等未尽事宜，由建设单位联系相关部门妥善解决。3、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件，由建设单位按照《建设项目环境保护管理条例》（中华人民共和国国务院令第253号令）的有关规定联系相关部门办理。（印章）年月日填表说明：1、本表下载打印后须认真填写，不得涂改；2、所列文件如为复印件应加盖申请人单位公章，并注明原件存放处。3、以最新版本为准。251 第三部分附录第三部分附录251 一、明开电力隧道工程分部分项划分要求序号分部工程分项工程检验批主要报验表1基槽开挖测量放线一个井段为一个检验批SZLB6、A2、C4-1、C4-2土方开挖SXMB23、C4-1、C4-2、C4-3、C5-1-2、C5-1-4、C5-2-1、C5-2-2、C7-1-1边坡支护SXMB23、C3-4-11、C4-2、C4-3、C5-1-2、C5-1-4、C5-4-15、C5-2-27、C7-1-1打钎验槽SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C5-2-3、C7-1-1接地极安装以400米间距做一组SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C6-6-4、C7-1-12明开检查井垫层以座为一检验批并标注井号SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1底板防水保护层SXMB23、B2-11、C3-4-15、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1底板、下翻梁钢筋、模板安装SXMB23、B2-11、C3-4-11、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1底板混凝土浇筑及收光SXMB23、B2-11、C5-1-4、C5-2-17、C5-2-18、C5-2-19、C6-2-8、C7-1-1边墙、顶板及上翻梁钢筋、预埋件安装SXMB23、B2-11、C3-4-11、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1边墙、顶板及上翻梁内外模板安装SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1边墙、顶板及上翻梁浇筑混凝土，顶板收光SXMB23、B2-11、C5-1-4、C6-2-8、C7-1-1边墙、顶板模板拆除SXMB23、C5-1-4、C7-1-1251 序号分部工程分项工程检验批主要报验表3明开沟道垫层以30m为一检验批并标注里程桩位SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1底板防水保护层SXMB23、B2-11、C3-4-15、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1底板钢筋、模板安装SXMB23、B2-11、C3-4-15、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1底板混凝土浇筑及收光SXMB23、B2-11、C5-1-4、C5-2-17、C5-2-18、C5-2-19、C6-2-8、C7-1-1边墙、顶板钢筋、预埋螺栓安装SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1边墙、顶板内外模板安装SXMB23、C5-1-4、C7-1-1边墙、顶板浇筑混凝土，顶板收光SXMB23、B2-11、C5-1-4、C6-2-8、C7-1-1边墙、顶板模板拆除SXMB23、C5-1-4、C7-1-14防水工程边墙、顶板防水施工一个井段为一检验批SXMB23、B2-11、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1顶板防水保护层SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-15基槽回填井腔回填SXMB23、B2-11、C5-1-2、C5-1-4、C6-2-1、C6-2-2、C6-2-3、C7-1-1顶板50cm以上回填SXMB23、B2-11、C5-1-2、C5-1-4、C6-2-1、C6-2-2、C6-2-3、C7-1-16附属工程步道混凝土施工SXMB23、C5-1-4、C6-2-1、C7-1-1支架安装及接地扁铁焊接SXMB23、C3-3-8、C5-1-4、C6-6-4、C7-1-1检查井颈脖砌筑以座为一检验批并标注井号SXMB23、C5-1-4、C7-1-1爬梯安装SXMB23、C5-1-4、C3-3-8、C7-1-1吊架安装SXMB23、C5-1-4、C3-3-8、C7-1-1说明：1、在三通井和四通井时有底板下翻梁、顶板上翻梁；2、井腔：指至顶板50cm处，含两侧肥槽。251 二、暗挖电力隧道工程分部分项划分要求序号分部工程分项工程检验批主要报验表1竖井初衬施工测量放线以座为一检验批并标注井号SZLB6、A2、C4-1、C4-2锁口圈梁施工SXMB23、B2-11、C3-4-11、C4-2、C4-3、C5-1-2、C5-1-4、C5-2-17、C5-2-18、C5-2-19、C6-2-8、C7-1-1竖井初衬SXMB23、C3-4-6、C3-4-7、C3-4-8、C3-4-9、C3-4-11、C4-2、C5-1-2、C5-1-4、C5-4-18、C6-2-8、C6-2-22、C6-2-14、C7-1-1开马头门SXMB23、C4-2、C4-3、C4-4、C4-5、C4-6、C4-7、C4-8、C5-1-2、C5-1-4、C5-4-15、C6-2-14、C7-1-12隧道初衬施工土方开挖20m为一检验批并标注里程桩位SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C5-4-15、C7-1-1钢筋骨架格栅安装SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C5-4-12、C5-4-17、C6-2-14、喷射混凝土SXMB23、B2-11、C4-2、C4-3、C4-4、C4-5、C4-6、C4-8、C5-1-2、C5-1-43隧道防水施工找平层一个井段为一检验批SXMB23、C3-4-6、C3-4-7、C5-1-2、C5-1-4防水卷材铺贴SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1、B2-11、JZLB8、C3-4-154隧道二衬施工钢筋绑扎以30m一个检验批并标注里程桩位SXMB23、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1、C3-4-11、C3-4-18、C5-1-4模板支护SXMB23、C5-1-4、C7-1-1模筑混凝土SXMB23、B2-11、C4-5、C5-1-4、C5-2-17、C5-2-18、C5-2-19、C6-2-8、C6-2-10、C7-1-1251 序号分部工程分项工程检验批主要报验表5竖井防水施工找平层以座为一检验批并标注井号SXMB23、C3-4-6、C3-4-7、C5-1-2、C5-1-4防水卷材铺贴SXMB23、B2-11、C5-1-2、C5-1-46竖井二衬施工钢筋绑扎SXMB23、C3-4-11、C5-1-2、C5-1-4、C7-1-1模板支护SXMB23、C5-1-4、C7-1-1浇筑混凝土SXMB23、B2-11、C5-1-4、C5-2-17、C5-2-18、C5-2-19、C6-2-8、C6-2-10、C7-1-17附属设备安装工程步道混凝土施工一个井段为一个检验批SXMB23、C5-1-4、C7-1-1隧道电缆支架安装SXMB23、C5-1-4、C3-3-8、C7-1-1隧道接地及扁铁焊接SXMB23、C3-3-8、C5-1-2、C5-1-4、C6-6-4、C7-1-1钢平台安装以座为一检验批SXMB23、C3-3-8、C5-1-4、C5-5-2、C7-1-1爬梯安装SXMB23、C5-1-4、C3-3-8、C7-1-1251