从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究

单位代码：１０４４１分类号．学号：２〇〇柳Ｍ密＾礁＞巧硕击论＾气ｔｌ慢性前列腺炎一中文题目：从太阳蓄水证论治＞Ｔ絲錬饋究一ｈｅＬｏｗｅｒＵｎｎａｒｙｓｔＣｌｉｎｉｃａｌｔｕｄｙｏｎ英文题目：ｈｉｃＰｒｏｓｔａｔｉｔｉｓＴｍｐｔｏｍｓｏｆＣｒｏｎｒａｃｔＳｙＷａｔｅｒ－ｒｅｔｅｎｔｉｏｎｔｍ＾ｏｆ：ＶｆｒｏｍｈｅＳｎｄｒｏｍｅｔｙ〇｜ｔｈｅＧｒｅａｔｅｒＹａｎｇ等腾飞——申请人姓名＿ｊ＾２００８年９月入学年月学科专业中医外科学任匡师指导教师高兆旺副主临床医学专业丰位？学位类型５１０曰２０１５年月 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中臥明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名师签名日期关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。保密论文在解密后应遵此规定守（）￣＾Ｗ、的．导师签期论文作者签名１４＾１＾名日 提要目的：观察从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的临床疗效。方法：将44例慢性前列腺炎下尿路症状患者随机分入治疗组和对照组；治疗组22例采用五苓散方加味，水煎服，每日2次；对照组22例采用α-受体阻滞剂口服。观察分析两组患者治疗前后的症状变化。结果：治疗1月后，治疗组、对照组总有效率分别为90.91％、36.36％；经统计学分析，治疗组与对照组之间具有显著统计学差异(P<0.05)；治疗组疗效优于对照组。结论：从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状疗效好。关键词太阳蓄水证；慢性前列腺炎；下尿路症状；五苓散；临床研究 ClinicalStudyontheLowerUrinaryTractSymptomsofChronicProstatitisfromtheSyndromeofWater-retentionoftheGreaterYangSpecialty:TCMSurgeryAuthor:ChentengfeiTutor:ProfessorGaozhaowangAbstractObjective:Toobservetheclinicalefficacyofdebatethechronicabacterialprostatitislowerurinarytractsymptomsbasedonthegreateryangwaterretentionpattern.Methods:44casesofchronicprostatitispatientswithlowerurinarytractsymptomswererandomlydividedintothetreatmentgroupandthecontrolgroup;Thetreatmentgroupof22casesbyfiveLingSan,decoctwithwater,2timesaday;Thecontrolgroupof22patientswithalphablockersorally.ToobservethechangesofsymptomsbetweenthetwogroupsAftertakingthedrug.Results:OnJanuary,thetreatmentgroup,thetotalefficiencyofthecontrolgroupwere90.91%,36.36%;Bystatisticalanalysis,thedifferencewasstatisticallysignificantbetweenthetreatmentgroupandthecontrolgroup(P<0.05);Thecurativeeffectoftreatmentgroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup.Conclusion:DebatethechronicabacterialprostatitislowerurinarytractsymptomsbasedonthegreateryangwaterretentionpatternhasGoodcurativeeffect.Keywords:taiyangchannel’ssyndromeofwater-retention;chronicprostatitis;Lowerurinarytractsymptoms;wulingpowder;clinicalresearch. 目录引言.................................................................1临床研究...............................................................21背景及目的............................................................22.资料与方法...........................................................22.1病例选择...........................................................22.1.1纳入标准.........................................................22.1.2排除标准.........................................................22.1.3临床资料.........................................................32.2研究方法...........................................................32.2.1治疗用药及服用方法...............................................32.2.2研究时限.........................................................42.2.3观察指标.........................................................42.2.4疗效评定标准.....................................................42.2.5数据分析方法.....................................................43研究结果..............................................................43.1疗效分析...........................................................53.2结论...............................................................5讨论.................................................................61前列腺炎下尿路症状的中医研究..........................................61.1下尿路症状的病因病机................................................61.2前列腺炎下尿路症状的病因病机分析....................................72慢性前列腺炎下尿路症状的现代医学研究..................................92.1现代医学对前列腺炎的研究历程.......................................92.1.1前列腺炎的传统分类方法...........................................92.1.2前列腺炎的NIH分类方法...........................................92.1.3前列腺炎的UPOINT分类方法.........................................9 2.1.4慢性前列腺炎的UPOINT表型分类系统与中医学........................102.2慢性前列腺炎的下尿路症状..........................................112.3慢性前列腺炎下尿路症状的现代医学治疗...............................113太阳蓄水证...........................................................113.1三焦、膀胱气化不利................................................113.2三焦气化不利和五苓散；五苓散和膀胱气化不利.........................133.3五苓散............................................................133.3.1五苓散方药分析..................................................133.3.2五苓散加减......................................................144从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状...............................15结语................................................................16参考文献..............................................................17综述................................................................18附录.................................................................27致谢................................................................28发表论文...............................................................29 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究引言前列腺位于膀胱下、直肠前、阴茎根部的膀胱茎处，扼守尿道上口，故其慢性炎症，多先出现尿频、尿急、尿不尽等排尿异常症状；组织炎症，分泌物增多，即见尿末或大便时尿道口有白浊溢出；又刺激周围神经，伴有会阴部、腰骶部、耻骨上区等部位隐痛不适；向后波及直肠，出现直肠刺激症状；病情胶着，迁延难愈，继之引起不同程度的焦虑烦躁；炎症刺激、精神抑郁，性功能障碍由生。临床表现不一而足，其中尤以常见的下尿路症状最为棘手。前列腺炎是青中年男性生殖系统的常见疾病之一，近半数男性在一生中的不同时期都曾有过前列腺炎症状[1]，严重影响了正常的工作生活，对精神造成的折磨远远超过了其身体所承受的痛苦，生活质量严重下降；国家在前列腺炎的诊治方面则相应需要巨大投入，这就与国家经济的繁荣发展背道而驰，给国家经济和医疗卫生事业带来沉重负担。前列腺炎素以难治性和复发率高被大众熟知，医者也苦于无行之有效的治疗办法，故对前列腺炎的理论和临床研究迫在眉睫。前列腺炎属于中医“精浊”病范畴，按其主要症状的不同分为以下证型：以尿频、尿急、尿灼痛，苔黄腻为主要症状的归为湿热蕴结证型；以会阴、少腹等处胀痛，舌紫或瘀斑为主症的归为气滞血瘀证型；以尿末滴白，遗精、血精，腰膝酸软，性欲旺盛，舌红少苔为主症的归为阴虚火旺证型；以阳痿，小便清长，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖为主症的归为肾阳虚损证型。此外，当代医家又提出从肝，从脾，从精室，从血瘀等论治前列腺炎的诸多观点，继承并阐发了中医诊治精浊病的理论与方法。西医传统分类方法依据前列腺液和尿液中白细胞数量及细菌培养结果将前列腺炎分为：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎（CP）和前列腺痛(CPPS)四类；最新的分类标准又将慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛合为Ⅲ型前列腺炎，共分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四种类型。治疗以抗生素、α-受体阻滞剂、M-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药等为主要治疗药物，临床副作用较大。本研究仅以慢性（Ⅲ型）前列腺炎的下尿路症状即中医“精浊病”水湿停滞证的临床表现为研究对象。通过临床实验践行并总结导师高兆旺教授的从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的治疗方法，观察统计临床疗效。更好的服务患者，提高生活质量。1 山东中医药大学2015届硕士学位论文临床研究1背景及目的前列腺炎以储尿期、排尿期和排尿后期的繁杂症状表现和少腹、阴茎各部、大腿根、会阴疼痛为临床就诊的常见主诉，此外还可有精神抑郁、烦躁多疑；性功能障碍；大便异常等症状。是男性泌尿外科的常见病、多发病，患病率在10%左右[2]，约占泌尿外科门诊就诊人数的8%-25%[3]，而以下尿路症状为主诉的患者又可占到就诊人数的80%以上。中医学注重个体差异性，以人的整体症状表现为研究对象，而不局限于某个病，故形成了可以总结为异病同治和同病异治的辩证论治理论体系；最新的西医研究也有逐步向症状论治靠拢的趋势：近年来，CP/CPPS的研究取得了一些新的进展，其中最为突出的是CP/CPPS表型分类系统(phenotypicclassificationsystem)——UPOINT［urinarysymptoms(排尿症状)、psychosocial(社会心理的)、organ-specific(器官特异性的)、infection(感染)、neurologicaldysfunction（神经性功能障碍）、tendernessofpelvicfloorskeletalmuscles(盆底肌疼痛)］的建立[4]。仔细分析这一系统，即可发现UPOINT的划分是由患者的临床症状作为依据的[5]，它绕过了前列腺炎繁杂不明的发病机制，着眼于临床症状改善的统计分析，就与数千年来的中医诊治理论殊途同归。从《伤寒论》太阳蓄水证学习有关膀胱气化的理论，并运用于临床前列腺炎下尿路症状的治疗，取得了极好的疗效，积累了丰富的临床经验。本研究对从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的理论进行临床观察。2.资料与方法2.1病例选择2.1.1纳入标准第一诊断严格符合“精浊病”水湿停滞证的表现（即以下尿路症状为主诉的慢性前列腺炎的症状），如尿频、尿线细、尿分叉、尿无力、尿滴沥等；患者若同时患有其他疾病但不需特殊处理或不影响第一诊断者。2.1.2排除标准以少腹、会阴疼痛为主诉，明显属于气血瘀滞证型的患者；有明显精神抑郁，属肝气郁滞证型的患者；前列腺炎合并其他急性疾病如心、脑、肝、肾等严重原发病，2 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究需急症处理或EPS-WBC≥30个/HP，属急性泌尿系感染的患者；前列腺炎合并其他泌尿系疾病、糖尿病、性病等疾病的患者。2.1.3临床资料将44例以下尿路症状为主诉的慢性前列腺炎患者随机分为两组，治疗组22例，对照组22例。患者均来自山东中医药大学附属医院泌尿外科门诊，且年龄、病程、病情、伴随症状经统计学分析无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。治疗前比较分析如下：表1两组患者年龄和病情程度的比较组别例数年龄病情程度轻度中度重度治疗组2228.54±4.993172对照组2228.77±5.014162患者年龄用t检验，得出年龄均值和标准差，并计算出P=0.834，P＞0.05，年龄无显著性差异，具有可比性；采用卡方检验，得出病情程度P=0.917，P＞0.05，无显著性差异，病程程度具有可比性。表2两组患者病程和伴随症状的比较组别例数病程（年）伴随症状少于1年1~3年3~5年5~10年口干口不干治疗组2211632193对照组2213522184病程和伴随症状均采用卡方检验，得出病程P=0.928，P＞0.05，无显著性差异，病程具有可比性；伴随症状P=0.680，P＞0.05，无显著性差异，具有可比性。2.2研究方法将符合条件的患者随机分为两组：治疗组内服五苓散方加味治疗，并根据每周复诊病情，加减药物；对照组口服α受体阻滞剂。记录治疗1月后或最后一次就诊时的症状变化和评分数据，得出疗效统计结果，从而验证从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的临床意义。2.2.1治疗用药及服用方法3 山东中医药大学2015届硕士学位论文治疗组选用五苓散加味，方药组成：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，白术15g，桂枝15g；服用方法：上方每日1剂，水煎取汤500ml，分早晚2次于饭后温服。平时需缓缓多饮热水。对照组选用α-受体阻滞剂，α-受体阻滞剂选用坦索罗辛，服用方法按照药品说明书执行。2.2.2研究时限根据导师临床诊治经验，研究时限选定在患者初次就诊时开始，按照医嘱持续服药后一月截止，不及一月者以最后一次就诊时数据作为统计结果。2.2.3观察指标①问卷内容：因研究需要，调查问卷设计包含：症状统计表，清晰记录患者每次复诊的症状变化，便于前后对比；国际前列腺症状评分表（IPSS），选作本次研究的评定标准；生活质量指数评分表（QOL），由于生活质量评分受到患者自身心理承受能力的影响较大，仅作为病情的辅助评测工具；辅助检查表，辅助评测病情，排除严重的急性泌尿系感染疾病；诊疗分析，及时记录患者复诊时的反馈信息，便于日后查阅。②中医诊治观察指标：是否口干，食欲，大便次数、性质，睡眠情况，舌苔脉象，并记录复诊时的其他不适表现。2.2.4疗效评定标准根据中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准(ZY／T001.1-94)制定的疗效评判标准[6]如下：①治愈：症状消失，前列腺液检查正常。②好转：症状、体征改善（包括前列腺液检查好转）。③未愈：症状和检查结果均无明显改善。2.2.5数据分析方法应用SPSS19.0软件进行统计学分析。采用t检验分析治疗前两组年龄的差异性，用卡方检验分析治疗前两组在病程、病情、伴随症状方面的差异性，确保了两组的可比性。综上，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，对两组的临床观察数据进行统计学分析，得出结论。4 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究3研究结果3.1疗效分析表3治疗前后的疗效评定组别例数未愈好转治愈总有效率治疗组22215590.91%对照组22146236.36%治疗结果分析：治疗组22例，临床治愈5例，好转15例，未愈2例，总有效率90.91%；对照组22例，治愈2例，有效6例，无效14例，总有效率36.36%。运用SPSS19.0软件，卡方检验分析后得出p=0.01，p<0.05，两组比较差异具有显著统计学意义。表4治疗1月或最后一次复诊IPSS评分数据比较（xs）组别例数治疗前治疗后治疗1月前后差值治疗组2216.18±4.696.22±5.15△9.96±0.46对照组2214.68±4.9211.59±5.30▽3.09±0.38◇注：△▽◇仅作为区分标记符号，无任何数据统计意义。△p、▽p表示同组治疗前后比较，◇p表示治疗前后治疗组与对照组差值比较。数据结果分析：根据统计数据得出两组治疗前后的IPSS评分，通过SPSS19.0软件，运用t检验分别求出两组治疗前后的均值很标准差，得出：治疗前p=0.37，p＞0.05；治疗后p=0.01，p＜0.05，有统计学意义；且△p＜0.01，▽p＞0.05，◇p＜0.05，故研究结果数据有统计学意义，治疗组效果明显优于对照组。3.2结论在临床治疗慢性前列腺炎的下尿路症状时，运用太阳蓄水证理论治疗慢性前列腺炎的下尿路症状相比采用西药治疗效果好。5 山东中医药大学2015届硕士学位论文讨论1前列腺炎下尿路症状的中医研究1.1下尿路症状的病因病机下尿路症状（LUTS）在泌尿男科疾病中十分常见，可见于前列腺炎、良性前列腺增生、膀胱过度活动征、泌尿系感染、间质性膀胱炎、逼尿肌过度活动、逼尿肌无力、夜间多尿等，所以LUTS并不是独立的疾病，而是多种疾病都可出现的一系列的症状综合征。同理，下尿路症状大抵相当于中医的“精浊”、“癃闭”、“淋证”、“水肿”、“小便不利”等疾病或症状所能包含的所有排尿异常表现。不同的疾病、证型，不同的排尿异常症状又有各自的病因病机，但追本溯源，所有下尿路症状的病机不越膀胱气化不利，只是引起膀胱气化不利的病理因素纷乱复杂。汉·《中藏经·卷中·论诸淋及小便不利第四十四》：“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣卫耗失，胃热饮酒，过醉入房，竭散精神，劳伤气血，或因女色兴而败精不出，或因迷宠不已而真髓多输，或惊惶不定，或忧思不宁，或饥饱过时，或奔驰不定，或隐忍大小便，或发泄久兴，或寒入膀胱，或暑中胞囊，伤兹不慎，致起斯疾。”[7]原文可译为：外邪侵袭营卫，胃热却酗酒助火，醉深又行房伤肾，导致五脏精气不能沟通，六腑传化不相顺接，三焦水道停滞不利，又伴有精气血津液的耗伤；或因性欲起而不能消遣，败精淤积于体内；或因沉迷色欲又不能自拔，真元精髓逐渐亏损；或终日惊悸悌悌，或昼夜忧愁相思，或暴饮暴食，或动静不能自持，或常常隐忍二便，或性欲旺盛阴茎持续勃起，或寒热之邪入里而中膀胱精室，这些都是因为不能自制自爱，造成了排尿异常症状。《中藏经》已经相当全面的总结出外感寒热，饮食作息，思想情志，房事病伤，二便习惯是引起小便不利和淋证的主要病因；并认为五脏六腑精血和三焦水气传导不利是本病的主要病机。唐·《千金要方·卷二十·膀胱府》：“胞囊者，肾膀胱候也。贮津液并尿，若脏中热病者，胞涩，小便不通。”[8]可以看出把肾和膀胱有热作为病因；水热互结，膀胱气化不利作为病机。宋代陈无择将《中藏经》所言病因归纳总结，分为内因、外因和不内外因三类，促进了病因病源学的发展。朱丹溪运用探吐法治疗小便不利，将人体小便不利与水器液体不下比象，提出闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利，此即后世所言6 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究提壶揭盖也，将风痰、湿热闭阻上焦纳入病因中。李东垣·《兰室秘藏》：“渴而小便不利者，是热在上焦肺之分”，“如不渴而小便不通者，热在下焦血分…热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药以除其热，泄其闭塞”[9]。宋金元较汉唐时期，除继承了热结下焦的病机，又补充了热客心经，肺热金燥等病因；并运用清热攻下法治疗热结小便不利；补气利水法、滋阴清热法等治疗虚证小便不利。至明清时期，医家对本病病因病机的阐发呈现百花争放之势，不断添加补充。张景岳详细论述了气虚而闭不能行水，阴虚不能化阳所致的小便不利，有独到的见解。李中梓在《医宗必读》中论述：“若使肺燥不能生水，则气化不及州都，法当清金润燥”[10]，指出肺通调水道，燥邪伤肺，耗伤津液，肺通调功能失常，则水液不能下输，导致小便不利。秦景明从内、外、虚、实论述了本病的病因病机，如：“…少阴君火者，导赤各半汤；太阴湿生者，苍术防风汤…肺阴不足者，生脉散、人参固本丸；肝阴不足，海藏四物汤…”[11]。《证治汇补·癃闭》：“夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。”将三焦分别论治小便不利进行排位正名，以治下焦肾为伯，上焦肺为仲，中焦脾胃为叔。并且总结前人：“又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阴无以化；虚寒者，非温补则阳无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，[12]疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”将前人所论病因病机总结的甚为精当。这一时期，百家争鸣，又进一步补充了补气升提、活血化瘀、滋阴通闭、祛湿化痰等治疗方法。至当代，中医教材将“精浊”、“精癃”分属于中医外科学范畴，“淋证”、“癃闭”归属于中医内科学范畴，在其症状中都或多或少的涵盖了下尿路症状的内容。根据它们的症状表现，辩证分型，并附有相应治疗方法和方药，形成了完整的理论体系。此外医家又根据自己的临床用药经验，提出了从肝、从脾、从精室、从血瘀等不能角度的治疗方法，极大地丰富了“小便病”的病因病机学研究。1.2前列腺炎下尿路症状的病因病机分析前列腺炎相当于中医的“精浊”。精浊指尿道口经常有精液溢出的生殖系的炎症性疾病，此处所指的精液并非真正意义上的性高潮后射出的可以与卵子结合形成受精卵的精液，而是“败精”，相当于西医的前列腺液。精浊同样研究尿频、尿无力等排尿异常症状；少腹、会阴不适等疼痛综合征；阳痿等性功能异常；焦虑烦躁等精神异7 山东中医药大学2015届硕士学位论文常。在此，我们只分析精浊的下尿路症状。外感六淫邪气，郁闭上焦肺卫。卫表开阖失司，津液不能布散，则三焦水道不利，水气停滞，小便焉有通利之理，故小便下之不利，甚或不通。继之治疗不当，发散不及，则邪热存积，循经入里化火，稽留膀胱，则尿频、灼痛又出；或发散太过，耗气伤津，肺失通调水道，虽言气化则能出矣，奈何津伤无物可出，气伤无力推动，少尿、尿无力由生。饮食不节，肥甘厚味滋腻生湿；又嗜好饮酒，胃热之上再填火毒。湿热困脾，运化不及，中焦枢纽失司，不能上达下行，则可见口干、小便频涩。又外合湿热之邪，则五谷精微由下而泻，腐臭秽浊从上而出，非但耗气伤津，亦不能泌别清浊，尿何由来，三焦焉能得利。房劳过度，精髓几乎耗尽，精室空虚，内外之邪并进，循精道而入，则精气血津液又损，邪扰精室可伴见血精，扰尿脬则伴见血尿。或相火妄动，性欲频萌，而不能遂愿；或虽行房，强忍不泄，肾火郁灼，则生败精，可见尿末滴白。这些都是不能自制，又合并外邪，致使清浊不分引起的疾病。若经常隐忍二便，亦可使气机水液输布紊乱，该下时不能下，想下时亦下之不畅矣。犹如奔流之水，筑坝截断，水必挣扎后改道而去，留下淤泥浅滩；即使拆坝放行，奔流乃成小溪，点滴无力，若想再使之奔腾，则水道必须通利。所以治疗尿线细、尿无力、尿不尽、尿滴沥，必须通利三焦，特别是疏通水坝近处淤泥，即恢复膀胱气化。忧愁相思，惊悸恐惧，首先伤气生郁。肝郁气机不利，日久致血随气滞为瘀；肝郁化火，耗伤元阴，使肝肾精血亏虚；肝木克土，脾失健运，气血生化乏源，且又酿湿生痰化热，重复以上病机。久病气血阴阳俱虚，气虚不能行水，阴虚不能化阳，阳虚火势衰微。则水气无力正常输布，清轻不能上达，重浊不能下泄，精浊伴见虚证症状。综上所述，精浊下尿路症状的病因简言之为：外邪侵袭，饮食内伤，房欲过度，隐忍小便，精神情志不佳，久病体虚六个方面，每条又可细细拆分，几乎涵盖了所有的病因。8 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究2慢性前列腺炎下尿路症状的现代医学研究2.1现代医学对前列腺炎的研究历程2.1.1前列腺炎的传统分类方法Meares-Stamey提出了首个规范前列腺炎的分类方法。即先获取初始尿液（VB1）、中段尿液（VB2）、前列腺按摩液(EPS)、按摩前列腺后首段尿液(VB3)四个标本，对比白细胞数量和细菌培养结果，将前列腺炎分为：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛四类。人们习惯将这种检验方法称为“四杯法”，将这种分类方法称为传统分类法。随着理论和临床研究的深入，虽然医生们发现传统分类法有很多弊端，但由于其便于理解，仍然被应用于普通临床教学中，也被大众所熟知并使用。这种分类方法代表了当时以是否感染作为前列腺炎分类标准的理论思想。2.1.2前列腺炎的NIH分类方法美国国立卫生研究院（NIH）根据当时前列腺炎的理论研究和临床实验结果，于1995年公布了当时比较前沿的分类方法，即NIH分类法，此后国际前列腺炎合作网络（IPCN）对此方法做了3年的临床应用调查，认为虽然存在不足，但仍然是比较先进的具有一定临床指导意义的方法。由于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，分别伴有不同程度的排尿异常和盆腔疼痛表现，症状纠缠，分类不清；并且合占前列腺炎发病总数的90%以上，故将其合并为Ⅲ型前列腺炎。那么Ⅰ、Ⅱ型前列腺炎则分别对应着急性细菌性和慢性细菌性前列腺炎。此外又增加了Ⅳ型前列腺炎，将无主观症状，仅在各项常规检查（前列腺液、精液等）中发现炎症性异常的患者归入其中。随着NIH分类方法的推广，国际慢性前列腺炎症状评分（NIH-CPSI）也相应被医学界接受，评分标准涵盖了Ⅲ型前列腺炎的主要症状，临床医生可借助评分直观分析慢性前列腺炎症状的严重程度、观察临床疗效和用于临床研究。但该评分系统不能评估患者社会心理的异常、感染和性功能的情况，而这些症状在前列腺炎患者中是很常[13]。虽有不足，但此类方法体现了将见的，而且这些症状将影响CPPS的治疗效果慢性（Ⅲ型）前列腺炎作为临床综合征的认识，随着认识的进步，治疗策略也向缓解症状倾斜。2.1.3前列腺炎的UPOINT分类方法NIH分类方法及其评分标准的推广极大的促进了临床研究的开展，但绝大多数设计良好的、大样本实验研究表明：现有的治疗药物如抗生素、α-受体阻滞剂、5α-9 山东中医药大学2015届硕士学位论文[4]还原酶抑制剂等的疗效与安慰剂无显著差异，归因于其特异性治疗不足，症状评价[14]不够全面。在此背景下，美国克里弗兰医院的DanielShoskes基于雪花假说理论提出针对慢性前列腺炎的UPOINT表型分类系统，将前列腺炎的症状分为六类：排尿症状、社会心理异常、器官特异性表现、感染、神经性功能障碍、盆底肌疼痛。根据不同的症状表现，将每个患者归属于一个或多个表型组合。其评测内容除NIH涵盖的疼痛部位、程度、频率，排尿症状等常规病史外，还包括了精神状态，性功能情况，肠易激综合征，慢性疲劳综合征，下腹部、外生殖器检查，泌尿外科手术史等。运用UPOINT表型分类系统，可制定比较个性化的综合治疗方案，如以盆腔疼痛为主诉的则主要选用针对盆腔的肌肉松弛剂和物理治疗；以精神心理异常为主诉的则主要给予心理辅导，抗抑郁、抗焦虑药物；以感染为主要表现的则选用相应的敏感抗生素，另外再针对其他兼证制定相应辅助治疗方案。该分类方法目前仍处于初步阶段，其调查问卷还在进一步完善中，但该系统的实用性和有效性已经初步得到了临床研究的验证。UPOINT表型分类系统对临床实践具有重要指导意义，将真正实现慢性（Ⅲ型）前列腺炎的个性化治疗。[4]2.1.4慢性前列腺炎的UPOINT表型分类系统与中医学随着现代医学研究技术、分析方法的进步和临床实验的深入，对前列腺炎的致病原因也有了更加清晰的认识，医学界一致认为慢性（Ⅲ型）前列腺炎是由多种病因诱发、可同时呈现多种临床症状、处于不同病程阶段的异质性疾病，所以现在临床普遍采用的通用性治疗措施，治疗效果不佳是在可预料范围内的。UPOINT表型分类系统以个性化的综合治疗为研究思路，注重对临床症状体征的观察、治疗和缓解，使单纯以化验、检查结果正常化为治愈标准的时代成为过去。由此，前列腺炎的现代医学研究无论是从发病机制，还是从治疗方法分析，都暗合了中医理论的整体观念和辨证论治思想。UPOINT分类和精浊辩证可做对应性比较，如当患者就诊以排尿异常为主症，伴有轻度前列腺液白细胞升高、焦虑、肌肉疼痛，在排除Ⅰ、Ⅱ型前列腺炎的前提下，治疗首先给予α-受体阻滞剂，然后酌情予5α-还原酶抑制剂、心理辅导、物理治疗或嘱咐运动等，其治疗效果肯定比单纯使用α-受体阻滞剂要好。那么就可以做出以症状为标准的对应性假说：感染与湿热下注证型相对，精神抑郁与肝郁气滞证型相对，骨骼肌疼痛与气血瘀滞证型相对，血精、白细胞升高与阴虚火旺证型相对，性功能障10 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究碍可与肾阳虚衰证型相对；多种分类同时出现时，也对应了中医多种证型的同时存在。2.2慢性前列腺炎的下尿路症状慢性前列腺炎的下尿路症状分为储尿期：尿频、尿急、尿失禁；排尿期：尿等待、尿无力、尿线细、尿分叉、尿滴沥；排尿后期：尿末滴白、尿不尽。初始可由前列腺自身炎症或泌尿系急性感染、损伤诱发，无论何种形式的损伤，对前列腺局部、对整个泌尿系统都可引起刺激反应，出现相应症状，之后又迁延至膀胱出口的平滑肌、膀胱内膜、骨盆的骨骼肌、生殖系统相关器官、刺激直肠神经等，导致繁杂的临床症状。2.3慢性前列腺炎下尿路症状的现代医学治疗虽然UPOINT分类系统有诊疗优势，但当前临床普遍使用的仍然是NIH分类和治疗方法，甚至依然有医生沿袭传统分类和治疗标准。前列腺炎的现代医学治疗如下：①若炎症明显如白细胞高于正常标准，则需要服用氟喹诺酮类抗生素2-4周，并根据疗效决定是否继续使用此种抗生素。只能在患者的临床症状明确缓解时，才能建议患者继续服用。总疗程应至少为4-6周。部分存在沙眼衣原体、解脲脲原体、人型支原体等细胞内病原体感染，则需要选用四环素类或大环内酯类治疗，口服即可。若没有炎症指标，则跳过①，不需要服用抗生素。②α-受体阻滞剂：可以松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌，起到缓解症状和疼痛的目的，是治疗慢性（Ⅲ型）前列腺炎的基本药物。治疗时间应至少在12周以上。③植物制剂：主要是花粉类制剂或植物提取物，临床疗效比较好，但其功效相对较低，对轻度患者有明显作用，对重度或者长期服用本药物的患者，疗效下降。④非甾体抗炎镇痛药：属于治疗前列腺炎的经验药，其主要目的是暂时缓解疼痛和不适，并不能对疾病本身起到多大的治疗作用。⑤M-受体阻滞剂：对于治疗伴有胖过度活动症的前列腺炎患者可以尝试使用。⑥抗抑郁及抗焦虑药：类似于精神抑制剂，通过降低神经兴奋性，来缓解合并[15]抑郁、焦虑等心理障碍的慢性前列腺炎患者的症状体验。3太阳蓄水证3.1三焦、膀胱气化不利“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，[16]令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。（71）”11 山东中医药大学2015届硕士学位论文五苓散方猪苓十八铢泽泻十八铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。《伤寒论》的上述71条论述了蓄水证的证型表现和治疗方法。原文翻译并分析：太阳表证，治以发汗解表，如果发汗太过，大汗淋漓，就会伤津、伤阳。伤津者胃津匮乏，出现烦躁失眠，口干渴欲饮水的表现，这些症状属于暂时性的缺水，只要让患者缓缓饮水，补充丢失的水分，胃气逐渐和解后症状就会消失，不需要药物治疗；如果发汗太过伤及阳气，就会导致三焦和膀胱气化不利，水气不行，饮留于内，病理产物又成为致病因素，进一步影响气化作用。气化则能出矣，今膀胱气化不利，津液不能出，无法上承口舌，则消渴（此处的消渴只是说明口渴的厉害程度，即口渴难耐之意）；津液不能出，无法下输膀胱，则小便不利。所以口渴与小便不利同时出现，是阳气受损，水气为病的表现。而文中所言“脉浮”、“微热”是表证仍未解的缘故。“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）”72条是对71条的补充，其“烦渴”的程度较“消渴”更甚。说明蓄水证时三焦和膀胱气化不利，首先出现下焦受困、小便不利的表现，随着病情的加重，进而涉及中焦脾胃，继之上焦肺卫。本条但言烦渴，而未提及小便情况，但应知古人惜字如金，祥析条文，此处肯定伴随小便不利。“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）”71、72两条均言太阳病，而74条言太阳中风，可知此条所论之病邪较前两条稍轻，但人体仍发病，循经六七日依然没有缓解；“不解而烦”病情反而加重，所以可见身体气化功能本来就低于正常。而“有表里证”说明除未解之发热恶寒等表证外，还伴有小便不利、口渴。同样出现口渴欲饮，但本条所述“水入则吐”的水逆表现，可推知为宿水内蓄不化，新水难以受纳，气化不利的蓄水重症，较72条之气化不利，水气积蓄更为严重。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于[17]肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行⋯”可知水液的输布调节，并非一脏之力所能及，是全身各脏器共同参加的综合调节过程，即三焦气化作用。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。此处所指膀胱与解剖12 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究可见的膀胱不同，并不单是储存尿液的器官，气化所出者也不全是尿液。《血证论·脏腑病机论》：“所谓气化则能出者，谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，则有云行[18]雨施之象。”可知膀胱气化后清轻之津液上行，从上焦皮肤外散；则重浊之尿液才可从下，以尿液形式排出。故膀胱气化为三焦气化之关键，三焦气化不利则膀胱气化首当其冲。综上可知，太阳病治疗不当仅是太阳蓄水证的诱发因素之一，研究的重点应该是对治疗不当后所出现的蓄水证的病机病理深入学习。由此认识到：当三焦气化不利水气蓄积时，首先出现下焦即膀胱气化问题，以小便不利为主要症状；如果病情稍重，则中焦受累水蓄，津液输布失常，伴见口干欲饮；病情继续加重，水饮停蓄在三焦，虽然渴欲饮水，但水入即吐，出现“水逆”现象。选用五苓散通阳利水，恢复三焦气化。3.2三焦气化不利和五苓散；五苓散和膀胱气化不利“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)”“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥⋯(356)”73条以是否口渴作为辩证要点。上文可知，发汗后口渴者，为伤津或伤阳，也有不必服药与服五苓散的区别，并得出小便不利伴口渴者为三焦蓄水证，乃气化不利使然。今与伤寒汗后不口渴比较，并结合356条，可知茯苓甘草汤之口渴，乃单纯的胃腑气化失常，胃内停水津液不能上承所致，且以晕厥和心下悸为主症，则上焦肺卫、下焦膀胱等的气化作用正常，治疗选茯苓健脾利水，生姜温胃散水，桂枝温阳化气，甘草补中和药，起到温胃化饮的功效。就更加佐证了五苓散证即三焦蓄水证，五苓散就是治疗三焦气化不利的主方。71、72、74条详加论述了三焦气化不利的病情传导，可知虽不能把五苓散局限为单纯治疗膀胱气化不利的或局限于治疗其他某一焦某一脏气化不利的专方，但临床用其治疗膀胱气化不利是准确无误的。3.3五苓散3.3.1五苓散方药分析现代五苓散方药组成及用法：猪苓15g泽泻15g白术15g茯苓15g桂枝15g每日一剂，水煎500ml，温服，早晚各一次；平时缓缓多饮热水。猪苓利水渗湿，泽泻利水泄热，茯苓渗湿健脾；猪苓、泽泻、茯苓同用淡渗利13 山东中医药大学2015届硕士学位论文水，泄热散结，健运中焦，通利下焦。白术合茯苓健脾散水，化气助运。桂枝甘温，既能扶补脾阳以助运水，又能温壮肾阳而助膀胱气化，用于本方则有通阳化气行水之效。五味合用，共奏化气行水，兼以解表之功，使三焦停蓄之水气内外分消，水道通利；膀胱气化得复，则津液可出上窍，浊阴乃出下窍。继承原文多饮暖水的医嘱。患者徐徐多饮热水，热力推动，毛孔开放，汗液涔涔，上窍开下窍利，则汗多、尿多诸症自愈。猪苓：淡附于甘、平，能渗利水便；又行于肾、膀胱经脉，则主治水肿小便不利、泄泻。《杨氏产乳方》：治通身肿满，小便不利，皆但用一位猪苓为末，热水调服以致。《本草纲目》：开腠理，治淋肿脚气，白浊，带下，妊娠子淋，胎肿，小便不利⋯开腠理，利小便，与茯苓同功。茯苓：淡附于甘、平，能渗利水便；又行于心、脾、肾经脉，则有利水渗湿，健脾，宁心的功效。可治疗心悸、失眠，脾虚泄泻，痰饮、水肿。而且由于其渗利之性大，需注意：虚寒滑精者忌服。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。泽泻：味甘性寒，行于肾、膀胱经脉，则甘能缓寒之凛冽，不至伤及正气；而寒得甘之柔缓，则清热之功亦可持久。治疗水肿，小便不利，泄泻，淋证，遗精。起到利水渗湿，泄热的功效。《药性论》：主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水。《本草要略》：除湿通淋，止渴，治水肿，止泻痢，以猪苓佐之。白术：味甘苦性温，甘苦相合，有苦附于甘则和、缓、补而不至于粘腻，有甘附于苦则泄、坚、燥不至于太烈。行于脾、胃经脉，则有甘和之益气健脾，止汗，安胎；有苦泄之燥湿利水。主治：脾气虚证，气虚自汗，脾虚胎动不安。但虽有甘味和缓，但其药性始终偏温、燥，热病伤津或阴虚燥渴者不宜服用。《本草通玄》：白术，补脾胃之药⋯⋯土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也。桂枝：味辛甘性温，辛甘相合，行而不至于化风，缓而不至于停滞。归于心、肺、膀胱经脉。辛温能发汗解表，温通经脉，助阳化气；甘温能缓寒凝血滞诸痛症。风寒感冒，痰饮、蓄水证，心悸亦不在话下。3.3.2五苓散加减五苓散治疗以小便不利、口渴为主症的膀胱、三焦气化不利。在临床常用到以下加减运用：小便不利兼尿痛、灼热者，加竹叶、石膏、栀子、白花蛇舌草等；小便14 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究不利兼血尿、血精者加丹皮、赤芍、侧柏叶、地榆炭、小蓟等；小便不利兼口干甚、舌红苔黄者，加生石膏、栀子、天花粉；小便不利兼大便干者，加大黄、火麻仁；小便不利兼少腹会阴胀痛者，加川芎、青皮、川楝子、乌药、延胡索等。4从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状通过对《伤寒论》原文学习分析，可知太阳蓄水证即三焦蓄水证，是水气蓄积在三焦所引起的以小便不利、口渴为主要症状特点的疾病。当三焦气化不利时，病邪首先侵袭下焦，引起下焦膀胱气化的异常，出现小便不利的症状，即下尿路症状。在临床诊治时，无论是否累及中焦或中上焦，都可以选用五苓散加减治疗，通阳化气行水，恢复膀胱气化功能。精浊可由外邪侵袭、饮食内伤，房欲过度，隐忍小便，精神情志抑郁，久病体虚等因素诱发，但无论引起精浊的病因是哪一种，都会导致膀胱气化功能的下降，出现下尿路症状。由此说明太阳蓄水证病机与慢性前列腺炎下尿路症状的病机相符。在长期的临床诊疗中，从太阳蓄水证理论入手，指导治疗因膀胱气化不利引起的慢性前列腺炎的下尿路症状取得了非常好的疗效，对阻止病情的进一步发展，提高患者生活质量起到巨大作用。15 山东中医药大学2015届硕士学位论文结语一、两组患者的临床研究结果表明：治疗组疗效明显优于对照组。证实了从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状疗效可靠。二、五苓散作为中医经典方剂，被广泛应用于临床各科诊疗中。全方具有温阳化气利水的功效，与慢性前列腺炎下尿路症状的病机相符，运用于临床取得了满意的疗效，能有效地提高患者的生活质量。三、从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状理论依据充分，临床疗效显著，具有显著的推广应用价值。16 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究参考文献[1]SchaefferAJ,LandisJR,KnaussJS,etal.Demographicandclinicalcharacteristicsofmenwithchronicprostatitis:thenationalinstitutesofhealthchronicprostatitiscohortstudy[J].JUrol.2002Aug;168(2):593-598.[2]NickelJC,TeichmanJM,GregoireM,etal.Prevalence,diagnosis,characterization,andtreatmentofprostatitis,interstitialcystitis,andepididymitisinoutpatienturologicalpractice:theCanadianPIEStudy[J].Urology.2005Nov;66(5):935-940.[3]张敏建,郭军.疏肝理气法治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床研究.中华男科学杂志,2002;8(1):76-78.[4]刘龙飞,王龙,鲁特飞等.UPOINT:一种新的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征表现分类系统.中华男科学杂志,2012;18(5):442.[5]ShoskesDA,NickelJC,RackleyRR,etal.Clinicalphenoty-pinginchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromeandin-terstitialcystitis:Amanagementstrategyforurologicchronicpel-vicpainsyndromes.ProstateCancerProstaticDis,2009;12(2):177-183．[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].1994;10:11[7]谭春雨.中藏经[M].学苑出版社,2007.28.[8]孙思邈.千金要方[M].北京:人民卫生出版社,1952.[9]李杲.兰室秘藏[M].北京:人民卫生出版社,1957:66.[10]李中梓.医宗必读[M].上海:上海科学技术出版社,1996:142.[11]秦景明.症因脉治[M].北京:中国中医药出版社,1998.[12]李用粹.证治汇补[M].新疆:科技卫生出版社,1958:448.[13]张志超,彭靖.慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的新诊断/治疗模式——UPOINT系统.中华男科学杂志,2013;19(7):580[14]NickelJC,ShoskesDA.Phenotypicapproachtothemanagementofchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome.CurrUrolRep,2009,10(4):307-312．[15]那彦群,叶章群,孙颖浩等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].2014[16]姜建国.伤寒论[M].北京：中国中医药出版社,2004:117[17]田代华.黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社，2005.[18]清唐荣川，谷建军校注.血证论[M].北京:中国中医药出版社,1998.17 山东中医药大学2015届硕士学位论文综述“气化”理论的研究气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动[1]的基本物质之一。气由精化生，《素问阴阳应象大论》：“精化为气”，精为脏腑机能活动的物质基础，气是推动和调控脏腑生理机能的动力。气以升降出入的形式，运行不息，推动和调控人体内的新陈代谢，维系着人体的生命活动。气的运行不畅则生疾病；运行停止，则生命终止。1气的生成与气化人体之气来源于先天之精所化生的先天之气（即元气）、水谷之精所化生的水谷之气和肺吸入的自然界清气，后两者又合称为后天之气（即宗气），三者结合而成一身之气，《内经》称为“人气”；简言之即元气集合宗气和清气，构成了运行与全身的人体之气。人体之气的化生依靠全身各脏腑的协调配合作用，特别是与肾、脾胃和肺的生理功能尤为密切相关。肾为生气之根。肾藏先天之精，化生先天之气（元气）后才能结合后天之气（宗气），运行周身推动身体的生理作用。肾精封藏密固，则元气化生充足，若肾失封藏，精耗则气衰。脾胃为生气之源。脾主运化，胃主受纳，共同完成对水谷的消化和对精微的吸收。水谷精微化生水谷之气，布散全身。脾胃运化失司，水谷精微吸收不足，则人体之气化生乏源。肺为生气之主。肺吸入清气，呼出浊气，并将清气与脾气上输的水谷之气结合，化生宗气，上走息道行呼吸，灌注心脉行气血；下蓄丹田资元气。肺脏有恙，清气吸入减少，导致一身之气衰少。肾与先天之气的生成关系密切，脾胃与后天之气的生成关系密切。人体各脏腑协调配合，人体之气来源不断充足旺盛；如果某一脏受邪，则会影响全身气的生成和运行。气有运动的特性，气的运动称为气机，运动产生的各种变化称为气化。人体之气又分不同的种类，其功能也有不同，主要表现为升、降、出、入四种形式，升降出入运动的协调平衡，保证了生命活动的正常运行，称为气机协调。以五脏论，心肺在上，在上者气机宜降；肝肾在下，在下者气机宜升；脾胃居中，为升降传输的枢纽。18 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究以六腑论，传化物而不藏，以降为顺。从整体观察，就是人体内，气机的升已而降，降已而升，降中有升，升中有降的协调平衡。当气的运动出现异常，升降出入之间失去平衡协调，称为气机失调。可以有多种表现形式，如气的运行受阻，称为“气机不畅”，受阻较甚，局部阻滞不通，称为“气滞”；气的上升太过或下降不及，称为“气逆”，气的上升不及或下降太过，称作“气陷”；气的外出太过不能内收，称作“气脱”，气不能外达而郁结闭塞于内，称作“气闭”等。气化就是人体内物质新陈代谢的过程，是物质转化和能力转化的过程。如精的生成，气的生成，精与气的转化，津液的化生与其化汗化尿等等。气化过程的激发和维系，离不开脏腑的机能。2肾的气化元气是由肾所藏的先天之精所化，通过三焦而流行全身，是人体最根本、最重要的气，是人体生命活动的原动力。《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，[2]主通行三气，经历于五脏六腑。”可知元气是通过三焦而流行于全身的，元气发于肾，以三焦为通路，循行全身，内而五脏六腑，外而肌肤腠理，无处不到，发挥其生[3]理功能。陈修园《医医偶录》：“肾气足则化，肾气不足则不化”，可知肾气对气化的影响，肾气是人体最根本、最重要的气。肾之所以作为命门气化的脏器,在于它的藏精作用,肾藏有形之精,内寓肾阴肾阳,精化气,谓之肾气。肾阴对机体脏腑组织起着滋养濡润的作用,肾阳对机体脏腑组[4]织起着温煦推动作用，可见肾的气化包含肾藏精的功能。从另一角度看,肾的气化运动,则集中体现在肾气之升降上。肾之降即肾之潜藏，包括三点：①蛰藏肾精。②潜蛰元阳,作为生命活动的原动力。③肾主纳气,即将肺吸入的清气潜纳于肾,使呼吸有序。肾之升即肾之蒸腾,肾阳蒸化肾阴产生肾气,肾气主升,体现有二:①肾之精气上达化髓充脑,灌髓海、濡空窍。②下降之津液复上输于肺,浊者由膀胱排出体外,以维持正常的水液代谢平衡。由此可见肾之本性在于潜藏，肾之功能侧重蒸腾，从而使肾的气化有升清降浊的功效。肾的气化不及，即肾阴阳的虚损，主要为肾的阳气虚损，表现为本虚的一面。其病理变化有肾失摄纳、肾气不化等。肾的气化不利,是在肾脏阳气虚损的基础上，产生的各种病理产物如尿潴留和病理变化，构成邪实的一面，从而造成三焦壅滞，气19 山东中医药大学2015届硕士学位论文化不利。表现为湿浊、水气、血瘀等标实的一面。3膀胱气化《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[1]对于本句中膀胱、津液、气化的认识，历代医家都存在分歧，集中体现在膀胱之广义与狭义；津液是尿液、津液或汗液；推动膀胱气化的阳气来自于肾的气化还是膀胱自身的阳气推动；气化所出为何等。通过对医家的论著学习，尝试解答以上疑问。3.1膀胱《灵枢·营卫生会》云：“水谷俱下，而成下焦，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱。”[5]指出膀胱的位置在下焦，膀胱是六腑之一，与肾脏相合，为水脏，又称津液之府，应于冬季，主藏津液，其气向天而属阳，有泻而不藏的功能特点。而临床学习发现古人所言膀胱亦有广义与狭义之分。狭义者《内经》称为“胞”，后世亦有称为“胞囊”或“尿胞”，是解剖学之膀胱。如《灵枢·五味论》：“膀胱之胞薄以懦”；《素问·痹论》：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”则见，《内经》将广义之膀胱与狭义之胞分别对待。王冰注《痹论》说：“膀胱为津液之府，胞内居之，少腹处关元之中，内藏胞器。”指出膀胱包括“胞”在内，又指出胞器位于少腹关元之处。广义的膀胱，不仅包括与足少阴经为表里的足太阳经脉以及“胞”在内，同时还包括有“为诸阳主气”和“津液藏焉，气化则能出”等功能在内。强调生理功能是《内经》藏象学说体系的特点之一，对于膀胱腑的认识也不例外，我们必须重视其功能。仅从尿液的产生与排泄而言，至少可以涉及西医学的肾脏、肾盂、输尿管、膀胱(胞)、尿道等部位:“无论是在生理功能上，还是在病理上，《内经》中的脏腑都具有了许多非解剖器官的内容。中医脏腑的生理和病理，其实包含着现代医学多个解剖器官的生理和病理。中医的脏腑，其物质基础和形态结构是分散的，分散存在于多个系统和多个器官之中，而且有时其物质基础和形态结构还不是一些固定的组合。[3]3.2州都从字面研究来援物比类，“州都”之官名最早见于《傅子》，其中提到“魏司空陈群始立九品之制。郡置中正，平次人才之高下，各为辈目。州置都而摁其议”。可知“州都之官”用于品评人才，掌握着用人的原则，故其有着向上推举贤才、向下传达命令的作用。与之相应，在人体，“州都之官”则职司津液的管理，把对人体有用20 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究的津液蒸腾输布至全身，无用的津液则向下排出体外，这也符合《内经》“援物比类”的思想。从《素问·灵兰秘典论》对心肺等其他脏腑的论述来看，从古代官职职能的角度来理解“州都之官”似乎更为合适。从临床实践来看，膀胱出现气化失常，主要表现为小便不利、汗出异常、口渴等。乃太阳经证不解，而致邪入膀胱，膀胱气化不利，津液蒸腾输布受阻，则水蓄于膀胱而小便不利，津不上承而口渴，即五苓散证。五苓散中的桂枝入膀胱经、心经、肺经，且系通阳化气之品，与诸药合用旨在恢复膀胱化气行水之功，使蓄积过多的水液通过气化作用，一方面向下从小便排出，另一方面则化为津液，向上布散周身而解口渴。这些正体现了“州都之官”交通上下的职能。州都之官失职，水液代谢失常的[6]各种病证皆可应用该方。3.3津液《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”说明津液的代谢是一个涉及全身多脏腑功能的综合调节过程。脾气散精；肺通调水道；而膀胱则是水精四布，也就是说膀胱对于水液代谢的作用在于“水精四布”。《灵枢·五癃津液别》云:“水下留于膀胱，则为溺为气。”溺就是排出体外的尿。而“气”，在这里指何?《灵枢·五癃津液别》云:“天暑衣厚则腠理开，故汗出。⋯⋯天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺为气。”从这里而言，此气指“汗”。说明水液在肺气的肃降、通调水道作用下，输布至全身各处。经机体利用后的剩余部分(包括津液和废料)，赖命门真火作用，通过三焦气化，渗入膀胱。肾与膀胱的气化作用，将膀胱贮藏的水液中有用的部分，气化上腾，通过肺气的作用，再化为津，这就是水化为气，气化为津的过程;另一方面，将浊中之浊者，排出体外。所以水下留于膀胱有“化气”、“为溺”二个出路。这是从津液代谢的角度而言的，认为气化则能出，所出“为溺”与“为汗”。无论是“溺”还是“汗”，都是津液所化，是由膀胱津液气化所出。《血证论·脏腑病机论》说:“经谓州都之官，津液藏焉，气化则能[7]出矣。此指汗出，非指小便。”又说:“所谓气化则能出者，谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象。⋯⋯汗出于毫毛皮腠，而毫毛皮腠为膀胱之所应。”临床上发热病人我们嘱其大量喝水，一方面考虑其热伤冿耗气，饮水自救;另一方面，饮水多则小便多、汗多，热邪随着汗与小便“气化而出”，邪有出路，热方21 山东中医药大学2015届硕士学位论文[4]能解。3.4膀胱气化之动力由何而来[8]由于肾与膀胱相表里，因此多数学者更倾向于肾阳是膀胱气化之源的观点，但上述观点忽略了膀胱自身的阳气作用。《灵枢·经脉》谓其经为“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅⋯⋯其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱⋯⋯其支者⋯⋯循京骨至小趾外侧。”《素问·热论》云:“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”太阳又称巨阳，说明太阳经阳气充足，并指出全身阳气皆宗属于此经。《血证论·脏腑病机论》:“故膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者也。”膀胱经与阳脉之海的督脉共同运行于背部。膀胱经得到督脉阳气的资助，故阳气最盛。《伤寒论浅注补正》:“膀[9]胱主水主气，属卫分”，“太阳又主通体之毫毛，而为肤表之第一层”。并进一步指出:“太阳膀胱，水中化气，上行外达，为卫外之阳。”可见，膀胱为“水腑”居于下、居于内，然而其经居于外，与腠理毫毛相应。膀胱之阳气蒸化所藏津液，形成雾露之气沿经脉到达体表，这就是太阳之气，也就是卫气。卫气昼行于阳，有温分肉、肥腠理、司开合、固表抵御外邪之功。因此，足太阳膀胱经阳气的盛衰应对膀胱的气化功能产生重要的影响。所以膀胱气化作用应该以膀胱自身的阳气推动为主，肾中阳气资助为辅。3.5膀胱气化的生理作用及病理表现由上述可知膀胱气化功能正常，则津液可出。津液中之精华，向上传输至肺脏，肺通调水道，外合皮毛，可有汗出涔涔之象；巢元方《诸病源候论·卷十五·膀胱病候》云:“膀胱象水，王于冬。足太阳其经也，肾之腑也。五谷五味之津液悉归于膀[10]胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便。”则津液中之精华亦可传入心脏血脉，化生血液骨髓。膀胱气化将津液中精华部分传入中焦脾胃，脾气散精，输布全身，则口渴等伤津之症析除。上输之精液可化汗化血，有赖于三焦通道的顺畅，云升雨施之后，津液中之重浊尿液始从尿道而出。当膀胱气化不利时，可见上焦津液传输不足之无汗，中焦津液布散不力之口渴，下焦津液滞留之小便不利等症状，同理身体的其他脏腑功能失常，也可引起膀胱的气化不利。22 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究4三焦气化三焦是上焦、中焦、下焦的合称，分为“六腑之三焦”和“部位之三焦”。三焦作为六腑之一，有其特定的形态结构和生理机能，有名有形；三焦作为人体上中下三个部位的划分，有名无形，但有其生理功能和各自的生理特点。4.1六腑之三焦三焦作为六腑之一，位于腹腔，与胆胃小肠大肠、膀胱五腑相同，是有具体形态结构和生理机能的脏器，并有自身的经脉手少阳三焦经，与手厥阴心包经构成表里关系。三焦大抵想当于腹腔的肠系膜及大小网膜等组织，这些组织结构松散以血管构成，正好符合六腑中空有腔的生理特点。六腑之三焦，其机能是疏通疏导，运行水液。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦充填于胃肠道与膀胱之间，引导胃肠中水液渗入膀胱，是水液下输膀胱之通路。三焦水道畅通，则胃肠道的水液源源不断渗入膀胱，成为尿液之源。所以，《灵枢·本输》言：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”4.2部位之三焦《灵枢·营卫生会》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”与《难经·三十八难》所谓“有名而无形”的三焦相通。部位三焦包含了全身各脏腑组织，远远超过了实体六腑的概念，这也是《伤寒论》中蓄水证所详细论述的三焦概念。4.2.1上中下三焦部位的划分及其生理特点上焦：包括心、肺、头面部，或将上肢归于其内。其生理特点是主气的宣发和升散，即宣发卫气，布散水谷精微和津液以营养滋润全身。如《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”上焦主气的宣发和升散，并非有升无降，而是“升已而降”，故说“若雾露之溉”。上焦如雾喻指输布气血的作用。中焦：包括脾胃、肝胆等脏腑，相当于膈一下脐以上的部位。中焦具有消化、吸收并输布水谷精微，化生血液的作用。《灵枢·营卫生会》：“中焦⋯⋯此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”《灵枢·决气》亦云：“中焦受气取汁，变化二尺是谓血。”中焦如沤描述了脾胃肝胆等消化饮食的生理过程。明清以后又将“诸风掉眩，皆属于肝”归为下焦，所以肝又属于下焦。23 山东中医药大学2015届硕士学位论文下焦：包括小肠、大肠、肾、膀胱、女子胞、精室等脏腑及双下肢。主要是排泄糟粕和尿液的作用。下焦如渎主要描写肾、膀胱、大肠等脏腑的生成和排泄二便的[11]功能。4.2.2部位三焦的生理机能部位三焦的生理机能是通行诸气和运行水液。通行诸气：三焦是诸气上下运行之通路。肾藏先天之精化生的元气，自下而上运行至胸中，布散于全身；胸中气海中的宗气，自上而下到达脐下，以资先天元气，合为一身之气，皆以三焦为通路。故《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别也。”《难经·三十八难》指出：三焦“有原气之别焉，主持诸气。”运行水液：三焦是全身水液上下输布的通道。全身水液的输布和排泄，是由肺、脾、肾等脏腑协同作用完成的，但必须以三焦为通道，才能升降出入运行。如果三焦水道不利，则肺、脾、肾等脏的输布调节水液代谢的机能将难以实现，所以又把水液代谢的协调平衡作用，称作“三焦气化”。正如《类经·藏象类》所言：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道[12]利。”部位三焦的通行诸气和运行水液的机能是紧密结合的，水液的上下运行，全赖诸气的升降运动，而诸气又依附于津液而得以升降运行。因此，气行之道，必为水行之道，反之亦然。5肾的气化与膀胱气化《灵枢·本输》：“肾合膀胱”，肾与膀胱通过经络构成表里关系。生理上共同完成对津液的气化和排泄。津液能够贮存于膀胱而不漏泄，有赖于肾的固摄和膀胱的升提作用；当津液贮存到一定的程度时能及时排出体外为尿，也依赖肾脏和膀胱的气化[13]功能。在病理情况下,“膀胱不利为腌,不约为遗尿”，当肾脏的固摄功能衰弱时,则膀胧不约,可出现尿频、遗尿,甚至尿失禁,若肾的气化功能不利时,则膀胧不利,而引起小便癃闭等病证发生。但反过来，膀胱气化失常出现小便不利时并不一定都是肾气化功能的失常引起的。由上可总结为肾的气化为膀胱气化作用的根本，当肾的气化作用异常时，膀胱的气化作用肯定会随之异常；在对水液运输和尿液的排泄作用上，当膀胱气化作用不利时，出现一系列下尿路症状，但肾的气化作用不一定会出现异常。24 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究6膀胱气化与三焦气化水谷精微在中焦脾胃运化吸收，向上传输至肺和心脏血脉，一部分化为血液骨髓等精华物质，另一部分通过肺的布散作用到达全身各处器官组织，完成对组织的充养；向下将水谷精微的重浊部分传输至大肠和膀胱，根据阴阳的特性，下输的重浊津液部分又可以分出清轻的津液，津液在膀胱蓄积，受到肾和膀胱的气化作用重新入肺达表做汗，剩余的尿液则从下而出，这其中包含了所有脏腑的气化作用。膀胱气化以肾脏气化为根本，通过足太阳膀胱经和足少阴肾经相表里，以肾的阳气与膀胱的阳气推动水液的输布和排泄。但水液的输布排泄有赖于脏腑之间，上中下焦之间水道的通利。所以可以简单的总结为：膀胱气化的正常有赖于肾脏阳气的充养和三焦水道的通利，肾脏气化的正常是膀胱气化的根本，而三焦气化的正常是膀胱气化正常运行的必备条件。总结由以上学习分析，可以清晰的表达出我对“气化”一次的理解，以及包含于气化中的肾的气化、三焦气化、膀胱气化的相互关系，对水液在人体内的代谢过程有了清晰的认识。肾的气化为膀胱气化的根本，三焦气化通利为膀胱气化的必要条件，膀胱气化是两者的共同环节。25 山东中医药大学2015届硕士学位论文参考文献[1]田代华.黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社，2005.[2]南京中医学院。难经校释[M].北京：人民卫生出版社，2009.[3]陈修园.医医偶录,珍本图书集成[M].上海：上海科学技术出版社,1986[4]王耀光,樊威伟.肾主气化及其临床应用[J].中医药通报,2008;(7)3:35-38[5]先贤,灵枢经[M].北京：人民卫生出版社,2012:3[6]李奕祺,王小红.论膀胱气化及其临床应用[J].光明中医,2011;(26)9:1762[7]清唐荣川，谷建军校注.血证论[M].北京:中国中医药出版社,1998.[8]王睿,金明顺,王伟,等.β-细辛醚对阿霉素诱导乳鼠心肌细胞损伤的影响［J］.中国实验方剂学杂志,2013,16:202-205．[9]唐荣川.伤寒论浅注补正[M].太原：山西科学技术出版社,2013;5[10]巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社,1955.[11]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社,2007;1[12](明)张景岳.编者吴少桢.类经[M].北京:中国医药科技出版社,2011,8[13]熊新年.膀胱气化失常宜从肾求之[J].新中医.1987;4:4726 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究附录国际前列腺症状评分表(IPSS)在过去一周你是否有以下症状没有在五次中少于大多几症状评分少于一次半数约于乎半半每数数次是否经常有尿不尽的感觉012345两次排尿时间是否经常小于2小时012345是否经常有间断性排尿012345是否经常有憋尿困难012345是否经常有尿线变细现象012345是否经常需要用力及使劲才能开始012345排尿没有一次二次三四五次次次以上从入睡到早起一般需要起来排尿几012345次症状计分的总评分：（0-7=轻度：密切观察；8-19=中度：需要治疗20-35=重度：需要积极治疗）27 山东中医药大学2015届硕士学位论文致谢本研究从最初构思到论文成型的全部工作都是在导师精心指导下完成的。匆匆数载，在我即将结束学业，迈向新的征程之际，心中充满感激之情！首先要感谢我敬爱的导师高兆旺主任！在我求学过程中，老师为我的学业倾注了大量的心血，我深感恩师治学严谨，学识渊博，思想深邃，胸襟宽阔。老师严以律己、宽以待人的崇高风范，努力攀登学术高峰的热情，是我学习的楷模！研究生阶段非常荣幸得到山东中医药大学第一附属医院泌尿外科老师们的悉心指导，老师们严谨的科研态度，兢兢业业的奉献精神，处处影响着我，今后也将激励我更好地工作和学习。感谢王卫东副主任医师、刘庆申副主任医师、陈洪延副主任医师、孙洪福主治医师、仲崇福医师、刘杰医师给予的帮助！感谢昆山市中医院顾晓娟老师、徐辉老师、王洪杰老师在我初入临床时对我的学业和生活的帮助。也将谢意送给216宿舍，七年同舍之谊，终生难忘！需要特别提及的是我的家人，正是他们无私的奉献和关怀，让我深感亲情的温暖，相濡以沫的珍贵。在我即将完成全部学业时，感谢他们付出的心血。感谢参加论文答辩的专家教授！28 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究发表论文29 山东中医药大学2015届硕士学位论文30 从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究31 ．哪，刪分类号：单位代码：１０４４１：２００８８１１４密级：学号＼境招硕±化义摘要＾中文题目：从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎Ｔ輔帛機研究ＣｌｉｎｉｃａｌＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅＬｏｗｅｒＵｒｉｎａｒ英文题目ｙ：ＴｒａｃｔＳｙｍｐｔｏｍｓｏｆＣｈｒｏｎｉｃＰｒｏｓｔａｔｈｉｓＷａｔｅｒ－ｒｅｅｎｔｉｏｎＨＬＳｎｄｒｏｍｅｏｆｔｑｙｏｆｔｈｅＧｒｅａｔｅｒＹａｎｇ謹羞——申请人姓名陈腾飞入学年月２００８年９月学科专业中医外科学指导教师高兆旺副主任医师临床医学专业学位学位类＾｜？’＾‘：？２０巧年５月１０日；１．．．Ｉ＼，Ｊｌ 状巧研究从太阳蓄水证论治慢性巧列腺装下尿路症硏究目的一一生中的不同前列腺炎是青中年男性生殖系统的常见疾病之，近半数男性在承受的痛苦，严时期都曾有过前列腺炎症状，对精神造成的折磨远远超过了其身体所重影响了正常的工作生活，生活质量下降，同时也给国家经济和医疗卫生事业带来沉＂＂，病范畴，气滞血癖证阴虚重负担精浊，可分为湿热蕴结证。前列腺炎属于中医火巧证和肾阳虛损证。此外，当代医家又提出从浊病肝，从脾，从精室，从血癖等论治前将前列腺的理论与方法。西医传统分类方法列腺炎的诸多观点，继承并阐发了中腺医炎诊治精炎分为：急性细菌性前列、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细苗性前列腺分类标准又分成、炎和前列腺痛四类；最新的Ｉ、ＩＩ、阳、ＩＶ四种类型。治疗Ｗ抗生素－受体阻滞剂、非不ａ甚受理想体阻滞剂、Ｍ列腺留体抗炎镇痛药等为主要治疗药物，临床疗效无行么有效，且副作巧较大。前炎素Ｗ难理治论性和和复发率高被大众熟知’医者也苦于的治疗办法，故对前研列腺炎的临床研究迫在眉睫。究方法与内容１病例选择１．１临床资料将，治疗组２２例，对４４例臥下尿路症状为主诉的慢性前列腺炎患者随机分为两组照组２２例。患者均来自山东中医药大学附属医院泌尿外科口诊，且年龄、病程、病情、伴随症状经统计学分析无显著性差异（Ｐ＞〇．〇５），具有可比性。１．２纳入标准出现尿频、夜尿频繁、尿急、尿失禁、尿等待、尿线细、尿分叉、尿无力、尿生活质、尿量滴挪３个月换响中断，Ｗ上述任下尿路症状为主诉；持续或反复发作时间超过一诊并；当患查者同时伴有其他疾病，但不需要特殊处理，对第断诊疗影响不大；自愿填写调问卷的患者１．３排除标准少腹、会患者；有明盈精神抑郁，厲阴疼痛为主诉，明显属于气血疲滞证型的Ｉ