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水电解质酸碱平衡2015 体液含量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占8/18/20212 细15%Na+Cl-HCO3-外胞血5%液第三间隙液40%K+HPO42-8/18/20213 入出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量8/18/20217 水钠代谢的调节：机体水分钠含量抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌8/18/20218 水钠代谢的调节：机体水分醛固酮血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出8/18/20219 体液的渗透压(Osmoticpressureofbodyfluid)280~310mmol/L(mOsm/L)血浆渗透压8/18/202110 水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？…8/18/202111 以下内容重点注意水与钠的关系水过多（稀释性低钠血症）失水（血浆胶体渗透压↓（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压↑）细胞外液容量减少）高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）等渗性失水水钠代谢失常较少见的：潴钠性高钠血症转移性和特发性低钠血症8/18/202112 （一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失＞钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗8/18/202113 高渗性失水的临床表现轻度失水(体重的2-3%)：　口发渴　尿量少饮水多中度失水(体重的4-6%)：　口渴重　咽下难心率快　皮肤干重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻　脱水热可昏迷　休克现肾衰竭8/18/202114 高渗性失水临床表现的解释失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌↑肾重吸收水↑尿少分解代谢↑非蛋白氮↑肾衰竭皮肤蒸发水↓影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血浆组织间液细胞内液口渴中枢口渴多饮8/18/202115 高渗性失水的诊断病史：临床表现：实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清钠升高＞145mmol/L5，血浆渗透压＞310mOsm/L8/18/202116 5.治则：1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%~10%葡萄糖为主，适量补Na+(先糖后盐)。高渗性脱水适当补K+8/18/202117 酸碱平衡失调8/18/202118 酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾离子交换8/18/202119 血液缓冲:化学缓冲系统（缓冲酸∕缓冲碱）HPrPr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。Hb-HHbHbO2-HHbO2碳酸氢盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白酸碱调节8/18/202120 H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。肺缓冲酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节8/18/202121 肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径HCO3—的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌酸碱调节8/18/202122 细胞缓冲:离子交换2H+K+Na+HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化酸碱调节8/18/202123 1.pH2.PaCO23.CO2CP4.SB5.AB6.bufferbases(BB)7.baseexcess(BE)8.aniongap(AG)呼吸性因素代谢性因素呼吸+代谢因素反映酸碱平衡变化的指标及其意义8/18/202124 pH值正常值:7.35-7.45意义:pH﹥7.45失代偿性碱中毒pH﹤7.35失代偿性酸中毒pH正常7.357.45酸中毒6.8碱中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】正常代偿性混合型8/18/202125 动脉血CO2分压(PaCO2）物理溶解的CO2正常值35～45mmHg,平均40mmHg意义反映呼吸性因素>45mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱<35mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸8/18/202126 标准碳酸氢盐(SB)标准条件（37℃，Hb氧饱和度为100％，PaCO2为40mmHg的气体平衡）动脉血浆[HCO3]－基本排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素意义定义实际动脉血浆[HCO3]－AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响实际碳酸氢盐(AB)定义意义代酸，代偿后的呼碱↑代碱，代偿后的呼酸↓8/18/202127 AB＞SBCO2蓄积AB＜SBCO2排出过多AB=SB正常8/18/202128 3.血浆CO2结合力（CO2CP）血浆中HCO3-所含的CO2量正常值22～29mmol/L意义反映双重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的总和)CO2CP原发性代碱继发性代偿后呼酸原发性代酸继发性代偿后呼碱CO2CP8/18/202129 5.缓冲碱(BB)反映代谢性因素血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L，平均为48mmol/L↓代酸↑代碱8/18/202130 正常值：0±3mmol/L6.碱剩余(BE)反映代谢性因素标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38℃，Hb的氧饱和度为100％)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmol／L)。代碱时，正值增加；代酸时，负值增加8/18/202131 7.AG(aniongap)Na+Cl－HCO3－AG正常值12mmol/L意义AG↑—有机酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)8/18/202132 阴离子间隙（AG）定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）参考值：10～14mmol意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。8/18/202133 酸碱平衡紊乱在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。8/18/202134 动脉血气六步法Step1数据本身是否一致？Step2酸中毒还是碱中毒？Step3原发紊乱？Step4是否在代偿范围内？Step5高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？Step6是否有潜在代谢性碱中毒存在？原因：酸碱失衡的原因8/18/202135 第一步根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的 病例122岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L8/18/202137 Step1数据本身是否一致？Hendersen-Hasselbachequation［H+］=24×PCO2/［HCO3-］8/18/202138 Step1数据本身是否一致？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L［H+］=24×15/6=60数据一致性符合8/18/202139 Step2酸中毒还是碱中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45碱中毒患者pH7.19＜7.35酸中毒8/18/202140 Step3原发紊乱？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒8/18/202141 Step4是否在代偿范围内？8/18/202142 Step4是否在代偿范围内？代偿PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。8/18/202143 Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2正常的AG是大约12mmol/L当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降2.5mmol/L。AG=128-(6+94)=28患者存在高AG代谢性酸中毒。8/18/202144 阴离子间隙（AG）定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）参考值：10～14mmol意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。8/18/202145 潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。8/18/202146 Step6ΔAGΔAG=测定AG-正常AG潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-潜在HCO3-＜22，无潜在的代谢性碱中毒。＞26（27），存在代谢性碱中毒。8/18/202147 Step6ΔAGΔAG=测定AG-正常AG=28-10=18潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-=18+6=2424在22~26mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。8/18/202148 高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病乙醇饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类8/18/202149 病因此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。8/18/202150 病例232岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/LBUN14mmol/L乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮体阴性存在晶体8/18/202151 Step1数据本身是否一致？pH7.25PaCO210mmHgHCO3-4mmol/L［H+］=24×10/4=60数据一致性符合8/18/202152 Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.25＜7.35酸中毒8/18/202153 基层党建工作创新的思考 一、从世情、国情、党情看基层党建工作——————————————————1、世情（1）政党政策中间化趋势明显 资产阶级无产阶级中产阶级 （2）政党意识形态的特点日益缩小人民利益的代表如何为民发展经济 （3）多数政党日益注重自身的改革和调整目标：巩固执政地位问题：执政理论：依靠阶级统治还是依靠人民的信任执政方式：科学、民主、依法克服腐败：防止因腐败失去政权 2、国情（1）“跨越式”发展期（物本经济发展方式向人本经济发展方式转变）物本：资源（有限、污染）资金（有限、危机）制度（有限、漏洞） 人本：“动员参与”---发挥人的智慧和创造精神“表达诉求”---维护正义、化解情绪“整合凝聚”---实现公平、形成合力目标：各得其所又和谐相处 （2）矛盾凸显期合法性危机整合性危机参与性危机启示：规避执政危机必须构建化解矛盾工作机制 （3）从传统社会向现代社会转变期？经济政治文化社会集中式结构和谐式结构？ 3、党情（1）建党88年、执政60年一是如何保持先进性保持党员先进性的长效机制二是如何提高执政能力保证领导干部廉洁从政的监督机制 （2）党面临的考验一是长期执政的考验二是改革开放的考验三是市场经济的考验三是外部环境的考验 （3）党内民主建设紧迫而重要一是尊重党员主体地位—政治地位二是扩大县（市、区）党代会常任制试点三是实行党代表任期制四是发挥全委会对重大问题决策作用五是地方党委决定重大问题和任用重要干部实行票决制六是改进候选人提名制和选举方式 二、提高基层党建工作科学化水平——————————————1、在“两个服务方式”上下功夫（1）为经济业务服务方式要科学 一是思想观念党建工作与经济业务工作关系上，确立“相融合”的关系“围绕论”-“结合论”-“中心论”“相融合”－“你中有我，我中有你”二是服务机制-“说得上话、插得上手、办得成事儿” 2、为党员群众服务方式要科学————————————————（1）服务意识（三个转变）服务观念：由“要我服务”向“我要服务”转变服务对象：由单纯的向困难群众服务向全体人员服务转变服务内容：由一般性满足群众生存需要向满足人的全面发展需要转变 （2）工作机制———————————————————“一个入手、三个服务、三个感到、一个对接”即：从抓好群众要求最迫切的事情入手，不断拓展服务领域、创新服务形式、丰富服务内容,使他们在生活上感到方便，在工作环境上感到安全，在人际关系上感到温暖，实现党的工作与群众需求的对接 （3）工作方法————————————一是从“四个清楚”入手－家庭成员要清楚－家庭收入要清楚－家庭困难要清楚－家庭关系要清楚 从“四个必访”做起－生病必访－奖惩必访－有难必访－退休必访 从“四个方式”开展－家庭访问－谈话疏导－困难帮助－活动引导 2、发展党内民主制度（党务公开）————————————————（1）建立完善党内情况通报制度（2）建立完善党内重大决策征求意见制度（3）建立完善党内情况反映制度 谢谢！