血气分析和水电平衡说课材料.ppt

血气分析和水电平衡 一酸和碱的概念1凡能释放H+的物质称为酸2凡能接受H+的物质称为碱酸+碱盐酸HClH++Cl-碳酸H2CO3H++HCO3-一个酸必伴有一个碱。酸碱平衡是H+平衡 酸碱平衡用H+浓度的负对数[H+]（pH）表示，即pH=-log[H+]正常血液的H+=40nmol/lpH=-log[H+]=-log[40X10-9mol]=7.4变化范围是7.35—7.45 二意义：酸碱平衡是机体保持细胞正常代谢的条件.维持酸碱平衡主要依靠两个机制1．缓冲系统：通过肺脏调PCO2.使机体的pH稳定2．依靠肾脏对HCO3-的重吸收使缓冲碱稳定 三．新陈代谢产生两种酸1．呼吸酸（H2CO3）可分解为H2O+CO2。CO2由肺排除2．代谢酸。来自氨基酸、脂肪酸等由肾脏排除。因此酸碱平衡依靠呼吸和代谢两部分调节。 四．Henderson-Hasselbalch公式pH=pk+Log(HCO3-/H2CO3)pH=pk+Log(HCO3-/Pco2×0.03)分子反映代谢分量，分母反映呼吸分量设定无酸碱紊乱（或保持比值20/1）PH=6.1+Log（24/1.2）=7.4 五：H-H公式中pH、HCO3-、PCO2三量相关，测出两值即可得到第三值如：病人pH=7.4，PCO2=40mmHg，计算HCO3-值。按照pH=pk+Log(HCO3-/H2CO3)则7.4=6.1+Log（HCO3/1.2）。HCO3-=24mmol/l H+与pH的变化关系1两者非线性关系：机体维持生命活动的极限是H+158nmol，pH6、8-7、82H+与pH的对数换算：2、3、5的对数值分别是0.3、0.4、0.5。如H+与32nmol，对应pH=[32x10-9]=[25x10–9mol]=9–0.3x5=7.53pH与H+换算：pH=7.4对应[H+]=40,当pH每降低0.3,H+为40x2=80nmol/l 附：H+与K+的相互关系△0.1pH=-△0.3K+（mmol/l）K+=26、2–3pHBE与Cl-的关系Cl-≈103-BE可从BE判断病人血浆Cl-浓度 六．酸碱平衡的调节：有三种形式1．缓冲：2．代偿：3．纠正： 1．缓冲：将强酸变弱酸。强碱变弱减2．代偿：当HCO3-/H2CO3一个值发生变化，另个继发性改变，保持其比值=20/1（pH=7.4）3．纠正：指一个分量发生变化，由相应器官来调节。肺调节PCO2，肾调节HCO3- 1缓冲：将强酸变弱酸。强碱变弱减缓冲作用是通过缓冲对来完成：每个缓冲对由一弱酸和其盐组成。人体五对组成；第一对作用最大(1)碳酸-碳酸氢钠：H2CO3/NaHCO3H++HCO3-H2CO3H2O+CO2 (2)磷酸二氢钠-磷酸氢二钠：(3)血浆蛋白酸-血浆蛋白根(4)还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根(5)氧合血红蛋酸-氧合血红蛋白根特点：作用发挥快，肺功能正常为基础：否则CO2蓄积并致HCO3-升高：CO2+H2OH++HCO3-(20:1)HCO3-/a.PCO2>20/1。调节只能通过肾脏排除过多的HCO3-。代偿 例1：病人镇静下产CO2量200ml/分呼吸10次/分，潮气量400ml，分钟通气量4L。PCO240mmHg。运动时CO2产生量600ml/分（3倍）。如何维持PCO2保证分钟通气量提高3倍(12L）…..(1)增加呼吸频率：RR30次/分..。(2)增加潮气量，Vt1200ml……….(3)联合：Vt600ml+RR20次/分 pH=pk+Log(HCO3-/H2CO3)呼吸加速RR由10次/分升至20次.PaCO2降为30mmHg,H2CO3降低1/4.但HCO3-+H+H2CO3(HCO3-H2CO3)pH不变.又如体内H+量增加3mmol.根据3H++24HCO3-=3H2CO3+19HCO3-3H2CO3/0.03+40=140mmHg经过上述相反的变化.pH不变 例2病人虽经提高通气量仍不能缓解，表现pH7.31、PaCO260mmHg。CO2产生超过肺排除量，缓冲作用失效CO2肺脏排出CO2PCO2正常肺脏排出CO2CO2+H2OH++HCO3-依靠肾排除H+吸收HCO3-，进入代偿 六．酸碱平衡的调节：有三种形式1．缓冲：2．代偿：3．纠正： 1．代偿：当HCO3-/H2CO3一个值发生变化，另个发生继发性改变，保持比值=20/1即pH=7.42.有两种调节方式(1)代谢分量代偿呼吸分量肾代偿肺：排除或保留H+/HCO-3(2)呼吸分量代偿代谢分量肺代偿肾：增加或减少CO2排除 3.特点：(1)肺快肾慢肺代偿始于代偿分量变化30-60分钟开始，数小时达高峰。肾代偿始于呼吸分量变化8-24小时开始，5-7天达高峰(2)代偿有一定限度：(3)代偿是一种生理反应。。。。…… 举例1病人因MODS从外地转入我院ICU。查体：昏迷，呼吸浅快，紫绀，血气：pH7.17PO255mmHg,PCO293mmHg,HCO3-45mmol/l:经呼吸机治疗2周后出院。根据肺快肾慢规律：病人重度呼吸衰竭应出现在5天以前，与转送过程无关 4代偿是在脏器功能正常的基础上进行.但有限度.①Pco2≥60mmHg②HCO3-≥40mmol③BE≤15mmol/l代偿是一种生理反应，不能超过原发量，即不能代偿过度。 5酸碱代偿程度表条件反应最大程度代谢性酸中毒ΔPaCO2=1.2Δ(HCO3-)10mmHg代谢性碱中毒ΔPaCO3=0.7Δ(HCO3-)65mmHg呼酸---急性ΔHCO3-=0.1ΔPaCO230mmol---慢性ΔHCO3-=0.3ΔPaCO245mmol呼碱---急性ΔHCO3-=0.2ΔPaCO218mmol---慢性ΔHCO3-=0.4ΔPaCO215mmol 例2病人血气PaCO220mmHgHCO3-20mmol.pH7.62。急性呼吸性碱中毒（肾未代偿）例3病人血气PaCO250mmHg.HCO3-30mmol.pH7.32..慢性呼吸性酸中毒（肾有代偿） 例7pH=7.4PaCO2=60mmHg.BE=8mmol………。.………pH示无酸碱紊乱、PaCO2说明呼酸。BE表示代碱是代偿反应（肾代偿肺）例8pH=7.23BE=-8mmol….PaCO2=50mmHg,。…………pH示酸血症，BE-8示代酸。PaCO2示呼酸，为混合性酸血症 六．酸碱平衡的调节：有三种形式1．缓冲：2．代偿：3．纠正： 纠正：指一个分量发生变化，由相应的器官来调节。肺调节PCO2和肾调节HCO3-。….。。。。。。.。。。。。。人体产生CO2200ml/分(10mmol)代谢活跃可达2000ml，但由于呼吸加快仍保持PaCO2=40mmHg.。。同样肾脏排H+50—100mmol/L活跃时可提高10倍. CO2肺脏排出CO2PCO2正常CO2肺脏排出CO2PCO2正常HCO3-肾排除HCO3-HCO3-正常HCO3-肾排除HCO3-HCO3-正常保证HCO3-/PCO2=20/1pH正常 五.酸碱平衡紊乱的诊断1.首先了解病因，发病过程....和各种检查结果….。……..2.原发或主要的酸碱平衡.障...碍是什么………...………....3.是单纯还是混合性。 一分类和命名1单纯型（1）代谢性酸中毒（2）呼吸性酸中毒2复合型（1）代谢性酸中毒（2）呼吸性酸中毒 二.单纯性酸碱平衡失常的特点1.代谢性酸中毒:原因(1)产酸多于排酸.(2)HCO3-丢失多(3)代偿表现H+↑H++HCO3-H2CO3CO2肺排除H+下降pH回升 2.代谢性碱中毒:原因(1)酸丢失多H+↓←H++HCO3-←H2O+CO2下降…………………...(2)HCO3-摄入多HCO3-↑+H+H2O+CO2HCO3-下降 3呼吸性酸中毒：原因：（1）肺泡通气量不足，CO2蓄积PCO2↑+H2OH2CO3→PCO2（2）HCO3-下降的代偿反应。HCO-3→CO2+H20→HCO-3↑+H+↑PCO2升高10mmHg、pH下降0.08单位 例9某血气pH7.46HCO3-36mmol将HCO3-降为26mmol，pH预计7.31例10某血气pH7.26.PaCO260mmHg将PaCO2恢复40mmHg，pH预计7.44 4呼吸性碱中毒原因过度通气PCO2→H++HCO-3→H2CO3→CO2+H2OH+pH升高每减少1mmolCO2即减少1mmolHCO-3PCO2每下降10mmHg、pH升高0.08 三．诊断和分析结合病因，病程和实验室检查综合分析。主要指标是pH、PCO2和BE。诊断标准1酸血症pH<7.35.2碱血症pH>7.453代谢性酸血症BE<-3。4代谢性碱血症BE>35呼吸性酸血症PCO2>45mmHg6呼吸性碱血症PCO2<35mmHg 四.分析方法：（1）根据pH决定有无酸碱中毒（2）注意BE与PaCO2关系。同向.为单纯性，反之为复合性…….（3）pH有倾向性。相一致的变量为.原发过程，另为代偿………..。（4）代偿的速率和幅度。若继发指...标超过范围为复合型……….。 （1）根据pH决定有无酸碱中毒7.357.45表示酸或碱中毒。pH=7.45表示正常或完全代偿。。（2）BE与PaCO2同方向变化为单纯。性，反向向变化为复合性……...例11pH=7.31PaCO2=60mmHg...BE=8mmol………………………..PaCO2和BE均上升表示单纯性 （3）pH有倾向性。相一致的变量为.原发过程，另为代偿………..。例12pH=7.31PaCO2=60mmHgBE=8mmolpH与PCO2变化一致表明是酸中毒（4）代偿的速率和幅度。若继发指.标超过范围为复合型例13pH=7.31PaCO2=60mmHgBE=3mmol提示急性呼酸。例12pH=7.31PaCO2=80mmHgBE=20mmol超过代偿限提示复合型 五．治疗（应强调病因）1代谢性酸中毒：使用5%NaHCO3纠正的用量。(1)根据BE计算：ΔBE0.25Kg(2)根据HCO3-：ΔHCO3-0.4Kg(3)1gNaHCO3含HCO3-12mmol。1g乳酸钠相当HCO3-9mmol 2代谢性碱中毒：纠正电解质紊乱(1)常伴有缺钾;应补充KCl(2)常伴低氯血症(HCO3-继发升高)补充NaCl(注意高Na高渗状态)(3)补充0.8%NH4Cl2-3mmol/kg,提高Cl-10mmol/kg.(4)补充精氨酸,VITC等 3呼吸性酸中毒:改善通气+液体治疗(1)急性呼吸性酸中毒:CPAP、IPPV(2)慢性呼吸性酸中毒:警惕肾代偿后遗的代谢性碱中毒和低钾血症.4呼吸性碱中毒:重点治疗原发病(1)增加CO2重吸入(2)镇静剂或肌松剂/机械通气 第二部分:酸碱平衡与电解质平衡 酸碱平衡和电解质平衡之间是有相互联系的，并相互依赖。酸碱平衡失常可引起电解质失常电解质失常可引起酸碱平衡失常 一．基本定律1．电中性定律：化学作用时阴离子电荷数等于阳离子电荷数－称电中性定律。在血浆、组织间液和细胞内液阴/阳离子电荷数相等153mmol/L体液间离子交换时，一个阳离子必须与一个阳离子交换，反之亦然如：Na+H+，K+Na+，HCO3-Cl- 2等渗透浓度定律能进行水交换的肌体各区间渗透浓度必须相等。血浆/组织间液/细胞内液总渗量300mOs/l。 二．血浆阳阴离子对照图1．血浆阳离子主要是Na+142，总数90%。K+、Ca++、Mg++稳定2．Cl-是主要阴离子，101mmol/l。连同HCO3-占总量80%。3.Pr-17，有机酸根离子、HPO4和SO4=占10%化不大 4Na++K++Ca+++Mg++=Cl-+HCO3-+Pr-+RA5RA称残余阴离子：为HPO4=、有机酸根离子和SO4=之和6因为HCO3-是H-H公式中的代谢分量,所以把HCO3-看成连接酸碱平衡和电解质平衡的桥梁。 三．酸碱平衡和电解质平衡的关系 一血浆缓冲碱BB与Na+.Cl-的关系BB指具有缓冲作用碱的总和，主要包括碳酸氢根和血浆蛋白两部分（正常41mmol/l）(1)BB=HCO3-+Pr-(2)BB≈Na+–Cl-：Na≈Cl-+HCO3-+X如：HCO-3丢失的代酸：BB、Na，但Cl可正常。H+增加的代酸：HCO3-，Cl-Na正常代谢性碱中毒，BB升高：BB≈Na+–Cl-：如Cl-则Na正常，如Cl-正常则Na 2．BE与Cl-的关系因BE可反映HCO3-的变化净量。而HCO3-与Cl-又呈逆行变量。得到Cl-≈103-BE因此可从BE判断病人血浆Cl-浓度。如：BE=-8.Cl-=103-(-8)=111mmol称之为高氯性代谢性酸中毒 3．残余阴离子(RA）与酸碱平衡按照阳阴离子图不难发现RA=（Na++11）-(BB+Cl-）Na++11为总阳离子RA=(142+11)-(41+101)=11mmol/l 4残余阴离子RA的临床意义:判断代谢性酸中毒的原因。(1)RA增高性酸中毒：酮症酸中毒(2)RA正常性酸中毒：HCO3-或H+如：糖尿病酮症酸中毒,BE,Na,Cl但K，pH补充NaHCO3很重要。并酌情补充NaCl纠正低氯。Na++（K++Ca+++Mg++）=Cl-+HCO3-+（Pr-+RA） (3)代碱时BE,BB以外阴离子减少（ClHCO3-）/或阳离子增加。Na≈Cl-+HCO3-+BEHCO3-+Cl-+BE=127±BENa和HCO3-常有依附性（同向性） 5H+与K+的相互关系Na+K+、Na+H+竞争交换碱中毒Na+K+,肾脏排出K+增，HCO3-回吸收下降。。。。。。。酸中毒时Na+K+，出现高血钾△0.1pH=-△0.3K+（mmol/l）K+=26.2–3pH血钾高低可反过来造成酸碱失蘅 例14病人pH=7.20血钾可能值26.2-3pH=4.6mmol如果病人血钾是3.5mmol.将病人pH纠正到7.4。血钾可能降到3.5-20.3=2.9mmol。因此要注意同时提高血钾 6．RA和Cl与HCO3的关系RA和Cl-、HCO3-有逆向变量关系RA时（Cl-+HCO3-）（糖尿病）HCO3-和Cl-有逆向变量关系HCO3-+Cl-+BE=127±BE可写成Cl-=103±3如消化道梗阻致Cl-丢失，血浆Cl-，HCO3-常升高并致代谢性碱中毒 总之：电解质和酸碱平衡都是细胞正常新陈代谢的条件，是相互联系的。在临床治疗中，不只需要全部实验数据，还要结合病史，病程的动态观察分析才能进行正确的治疗。 谢谢大家 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢