研究助成金 交付申請書.doc

２０１８年度（第28回）一般研究　助成金交付申請書２０１８年　月　日公益財団法人ﾔｸﾙﾄ･ﾊﾞｲｵｻｲｴﾝｽ研究財団　　理事長殿（ふりがな）男申請者氏名印女生年月日（西暦）　　　　年　月　日　（満歳）申　請　者　に　関　す　る　事　項所属機関・役職　所属機関の所在地〒TEL（）（内線　）FAX（）E-mail自宅住所〒TEL（）現在行っている主な研究テーマ（なるべく具体的に記入してください）最終学校名卒業年月(西暦)　　　年月卒業学位名･授与大学名･取得年月(西暦)　　　年月取得貴財団法人の研究助成金交付に関し、下記のとおり申請します。１．助成金を受けようとする研究の課題名２．本研究の意義・目的―6― ３．本研究の具体的内容（２ページ以内にまとめてください）―6― （前ページから続く）―6― ４．共同研究者（氏名・所属機関・役職）５．助成金の主な使途※この助成金は、その研究等に直接必要な費用に使用し、諸給与などの経費は除くものとします。ただし、研究のために臨時に雇い入れたアルバイトへの謝金は結構です。項目別に予定金額を記入してください。(1)材料費万円(2)機械器具費万円主なものを次に記載してください万円万円万円(3)会議費万円(4)旅費万円(5)アルバイト謝金万円(6)その他万円合計万円６．研究実施期間(西暦)　　　　　年　月～　　　　年　　　月―6― ７．本研究に関連する直近５年間に発表した論文等（投稿中のものを含みます）　　　全著者名(申請者には下線)、題名、掲載誌名、巻、頁、年号を記載し、　　　そのうち代表的な論文に○印を付してください（複数可）。　　８．所属する学会９．①本研究に関して、過去３年以内に他財団から資金援助等を受けている場合は、年度、財団名、金額、課題名　を記入してください（公的助成を含む）。2015年　（財団名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（金額：　　　　　　）　　　　　（課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）2016年　（財団名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（金額：　　　　　　）（課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）2017年（財団名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（金額：　　　　　　）（課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）②本研究に関して、2018年他財団への助成申請の有無を記入してください（公的助成を含む）。　（１）ない　（２）ある（財団名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　（課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　（金　額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）―6― 研究実施承諾書貴財団の研究助成金交付に関し、本申請が採用された場合は本申請者の研究実施を承諾します。(西暦)　2018年月日所属機関長職氏名公印［注意］①本申請書は、必ず所属機関長の研究実施承諾を得て提出してください。　　　　　　　（印：公印）②本申請書は、正・副（コピー）各1通を９月３０日（消印有効）までに郵送にて財団事務局まで提出してください。２０１８．０７改正　　　―6―