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第1号様式の2(第22条関係)(第 1 片)長崎市特定目的活用支援空き家リフォーム補助金交付申請書 年 月 日(あて先)長崎市長申請者住所(ふりがな)印氏名長崎市補助金等交付規則第3条第1項の規定により、長崎市特定目的活用支援空き家リフォーム補助金の交付について、次のとおり申請します。なお、申請内容確認のために必要があるときは、他の補助制度の活用状況、 市税等の納付状況、固定資産に関すること及び住民基本台帳等について、市長が 関係機関に調査を行うことについて、同意します。交付申請額金 円申出事項(該当する項目を○で囲んで下さい)申請する空き家に対して、他の制度に基づく補助(その予定及び無利子貸付金等を含む。)の有無→ 有( )( 年度)・ 無申請する空き家に対して、本補助制度による補助の有無→ 有( 年度)・ 無添付書類1 改修計画書(第2号様式の2)2 水道、電気又はガスのいずれかが1年以上使用休止していることを確認できる書類3 購入者又は賃借人と所有者との、売買又は賃貸借契約書の写し(購入者又は賃借人が補助対象者の場合)4 他法令の許認可等の写し(許認可等済の場合に限る)5 固定資産税納税通知書の写し、固定資産税家屋台帳の写し、建物登記事項証明書等の補助対象空き家の所有者が確認できるもの6 市税、事業税、消費税及び地方消費税を滞納していないことの証明書(個人にあっては市税に限る)7 工事内訳明細を示した見積書8 住宅の全体及び改修工事の施工予定箇所の写真9 手続を代理人が行う場合は委任状(第3号様式)10 その他市長が必要と認める書類
(第 2 片)次の項目の全てを確認し、チェック(☑)してください。□ 申請者は、次の各号のいずれかの者であって、長崎市暴力団排除条例(平成24年長崎市条例第59号)第12条に規定する暴力団員又は暴力団関係者でない者と する。(該当する号に○印を記入)(1)改修工事を行う一戸建て空き家住宅(以下空き家という。)を特定目的活用する者であって、その空き家を所有する者と売買又は賃貸借契約済である者。(2)改修工事を行う空き家を所有する者であって、その空き家を特定目的活用する者□ 補助対象空き家は、特定目的活用に供し、又は供する予定の本市内に存する空き家である※ 店舗、事務所等との兼用住宅(住宅部分の延べ面積が、建物全体の延べ面積の2分の1以上であるもの)にあっては、特定目的の活用に供し、又は供する予定の部分に限る□ 補助対象空き家は、建築基準法、旅館業法等、他法令の許認可等がある場合、その許認可等の事前協議を終えている。□ 補助対象空き家は、地域交流に資する内容について、第4片に示す要件を満たし、改修計画書で確認できる。□ 申請者は、補助金の交付の日より10年間は、補助対象空き家を特定目的に活用する者である□ 補助対象空き家の立地が借地である場合、本補助の申請要件について、貸主の同意を得ている。□ 補助対象空き家を所有する者は、次の各号のすべてを満たす者とする(所有する者以外の者が申請する場合にも適用する)。(1)補助対象空き家が未登記の場合、家屋台帳に記載されている者である。(2)補助対象空き家が共有財産である場合、全ての共有者から本要綱における補助を受け事業を行うことについて、同意を得ている。(3)補助対象空き家が未相続の場合、所有する者が相続人であり他の相続人から本要綱における補助を受け事業を行うことについて、同意を得ている。
(第 3 片)□ 補助対象工事の施工業者は、本市内に本社を有する法人又は本市内に住所を 有する個人である。□ 補助対象工事は、補助対象年度の2月28日までに改修工事が完了し、工事代金の 支払がなされることが確実に見込める。□ 補助対象工事は、下記の工事ではない。l補助金の交付決定の前に着手した工事l下水道接続工事l外構工事l電話、インターネット等の配線工事l公共工事の施行に伴う補償工事l解体工事(補助対象工事に係る撤去等を除く)□ 本市若しくは国等の他の制度に基づく補助等を受け改修等を行っている場合にあっては、当該改修等の部分と同一部分の工事に係る経費でない。□ 補助対象経費(消費税等相当額を含まない額)は、20万円以上である。□ 同一年度に本市若しくは国等の他の制度に基づく補助等を受け改修等を行っている場合、又は補助等を受け改修等を行う予定ではない。□ 補助金の交付の申請をする日以前に、補助対象空き家は、特定目的活用支援補助を受けている場合、同一年度でなく、複数年度の補助金額の合計が要綱第13条の予算の範囲内である。□ 工事経費総額は、施工業者からの見積書に記載された額を記入している。□ 工事経費総額に備品に係る費用及び使途の明確でない費用は含まれていない。
(第 4 片)共通要件詳細審査項目活動の継続性継続性事業収支上、10年間継続できる事業計画を確認地域への波及効果開放性交流性地域開放があるか地域交流会等の開催滞在・交流施設詳細審査項目変更する用途用 途地域コミュニティの拠点施設交流スペース滞在体験型ゲストハウス防災性耐震性があるかこれから耐震化の場合、耐震診断計画等で耐震性を証明地域生活施設詳細審査項目変更する用途用 途シェアハウス子ども食堂立 地斜面市街地市街地類型の分類により確認斜面市街地以外