试运行交接表格

试运行交接表格 （临时交接）市政工程设施交接书道路、排水、桥梁、隧道、堤岸、路灯、交通设施项目名称：项目地址：填报单位：填报人：联系电话：填写日期：年月日 说明一、加强市政基础设施试运行期间的管理、维护，特建立市政基础设施临时交接制度。二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在终验前投入试运行阶段的，必须填写《（临时交接）市政基础设施交接书》，与临时交接使用协议书一起，办理试运行期间的设施管理养护临时移交手续。三、《（临时交接）市政基础设施交接书》，由施工（承包）单位填写，交监理单位组织，办理签章、移交手续。四、《（临时交接）市政基础设施交接书》，一式四份，分别交由行政管理单位、建设单位、设施养护单位和施工（承包）单位保存。 道路、排水工程概况（临时交接）工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期完工日期道路红线总宽度m道路总长m道路横断面形式道路等级□主次干路□一般干道□次干路□街坊路提交图纸□竣工图□施工图道路规格材料规格结构形式长（m）宽（m）面积(㎡)1、车行道路面□水泥砼□沥青砼□其他2、人行道面□水泥类□沥柏类□石板类3、路肩4、明沟底宽＜1m————5、路名牌单位：块——6、人行铁护栏————7、车行道隔离栏————8、挡土墙9、边坡10、栏杆□石□混凝土————11、落水管□铸铁□PVC————12、侧石□预制件□现浇13、平石□预制件□现浇排水1、管径（cm）φ25φ30φ40φ50φ60φ70雨水管长m污水管长m2、管径（cm）φ80φ90φ100φ120φ150≥φ150雨水管长m污水管长m4、排水井马路检查井马路沉砂井平入式进水井侧入式进水井内街检查井出水口（个）雨水井(座)污水井(座)5、渠箱石暗沟渠箱底宽m渠箱底宽m渠箱底宽m长度(m)6、排污明渠排污明渠：1≤底宽＜5m7、排污河道排污河道：底宽≥5m长度(m)长度(m)道路工程结算造价（元）（元）排水工程结算造价（元）合同总造价（元）结算总造价（元）说明：1.道路红线宽度：主干路为30米以上，次干路为20-30米；支路为12-20米，区间路为7-12米。明沟底宽大于1米的归入排水工程;2.底宽小于0.6米为小型渠箱，0.6≤底宽＜1m为中型渠箱，底宽大于1米为大型渠箱. 路灯工程概况（临时交接）工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期设施养护单位灯杆特征高度(m)3.2910.51215数量(基)型号规格线路特征线路规格埋地电线长度(m)路灯特征路灯类型白炽灯汞灯钠灯节能灯灯炮总数量(盏)灯炮名称灯具名称灯具型号灯炮数量(盏)灯炮功率（w）6070100150200250300400单火庭院灯五火大玉兰灯草坪灯栏杆灯悬挑灯中杆灯20m左右高杆灯25m以上隧道灯隧道混光灯小计其他设施量10千伏电缆进线m箱式或室内变电站数量（座）10千伏电缆线路m名称杆上变压器（台）地址合同总造价（元）工程结算总造价（元）说明：灯具名称可按照下列名称选择：密封灯具、玻璃罩灯具、隧道灯具、隧道混光灯具、栏杆灯具、升降式灯具、固定式灯具。 交通设施工程概况（临时交接）工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期设施养护单位道路横断面形式车行道宽度m道路等级□主次干道□一般干道□次干道□街坊路交通设施名称材料规格、结构形式数量单位造价（元）1、交通信号灯盏2、交通指示牌块3、交通标志块4、地面标线□热涂□冷涂线型宽度m长度m面积m2黄线白线箭头工程结算交通设施造价小计（元）合同总造价（元） 桥梁工程概况（临时交接）设施名称设施地址建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期设施养护单位结构形式设计荷载验算荷载移交项目桥□钢筋砼桥□钢桁架桥□人行立交桥□石拱桥规格长（m）：宽、高（m）：面积（㎡）：主桥引桥伸缩缝规格：地道地道(含车行下立交)围岩隧道其它设施量涵洞（管）座——块石驳岸——土堤——钢筋砼驳岸——防洪墙□砌体□钢筋砼——工程结算桥梁造价小计合同总造价（元）说明：1、本表适用于城市市区桥梁（水桥、旱桥、立交桥、人行桥、但不包括多孔跨径总长大于100米以上的桥梁）、围岩隧道（不包括穿越江河的隧道）、人行地道（含车行下立交）、驳岸、防洪墙（堤）等结构的统计；2、桥梁面积按投影面积计算；3、桥梁上的其他设施数量分别填写在道路、排水、路灯、交通工程概况表中。 各单位意见工程名称施工单位意见（章）项目负责人（签名）：年月日建设单位意见（章）项目负责人（签名）：年月日设施管理单位意见（章）验收人员（签名）：年月日养护管理单位意见（章）验收人员（签名）：年月日