铺设中粗砂报验申请表

铺设中粗砂报验申请表工程名称：乌鲁木齐市米东新区米东道路改建工程第Ⅲ标段编号：003致：新疆建工工程监理有限公司（监理单位）我单位已经完成了中水工程K8+245段铺设中粗砂工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程验收记录2、预检工程检查记录3、工序质量评定表承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期 　隐蔽工程检查验收记录　质检表42007年6月28日工程名称米东道路改建工程第Ⅲ标段中水工程施工单位中铁电气化局西安公司新疆米东项目部隐检项目铺设中粗砂层隐检范围K8+245隐检内容及检查情况中水工程k8+245段采用人工铺设中粗砂，严格按照设计及规范要求进行铺设，砂垫层厚度为300mm验收意见监理单位施工项目技术负责人施工员质检员 　预检工程检查记录质检表3工程名称米东道路改建工程第Ⅲ标段施工单位中铁电气化局西安公司新疆米东项目部检查项目铺设中粗砂层隐检范围K8+245段预检内容1、铺设中粗砂层底宽。2、铺设中粗砂层厚度。检查情况符合设计及施工规范要求参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人 工序质量评定表质评表3单位工程名称：米东道路改建工程第Ⅲ标段中水工程部位名称：基坑底部工序名称：铺设中粗砂验收桩号位置：k8+245段主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见1铺设中粗砂层底宽符合设计及施工规范要求符合设计及施工规范要求2铺设中粗砂层厚度符合设计及施工规范要求34序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实　测　值　或　实　测　偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151高程偏差0-15-11-12-10-9-11-12661002345678910位置及桩号交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（%）100评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：2007年6月28日