管道安管报验申请表及其附件

****管道安管报验申请表工程名称：***线拓宽改造工程编号：***-**-00*致：**建设工程监理公司（监理单位）我单位已完成了****管道安管工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录2、工序质量评定表3、测量复核记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期 隐蔽工程检查验收记录　　　年月日工程名称****线拓宽改造工程施工单位****建设工程有限公司隐检项目安管隐检范围***～***（南侧）隐检检查内情容况及本段雨水管道采用D800高度聚乙烯管（HDPE），安装位置准确，埋设牢固。管道平稳、直顺，管内底坡度无倒流水，管道内无有杂物。管内底高程、管中线位移、相邻管内底错口经检查符合设计要求，偏差在规范允许范围内。管中线D8004.86m～4.07m安管断面示意图（6+480～6+648）验收意见符合设计要求及施工规范要求。处理情况复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员 工序质量评定表单位工程名称：****线拓宽改造工程部位名称：排水工程工序名称：安管桩号位置：***～***（南侧）管径：D800mm主要工程数量D=800mm,管道长168m序号外观检查项目质量实况评定意见13.3.1管道垫稳，管底坡度无倒流水，缝宽均匀，管道内无有泥土砖石、砂浆、木块符合设计要求及施工规范23序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（％）1234567891011121314151中线位移15+10+9+14+6441002管内底高程±10+6-5+9+10441003相邻管内底错口545632548045678910交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（％）93.33评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日 测量复核记录工程名称****线拓宽改造工程施工单位****建设工程有限公司复核部位****～****（**侧）安管日期年月日原施测人测量复核人测量复核情况示意图管中线D800mm4.86m～4.07m安管断面示意图（6+480～6+648）序号检查项目桩号管内底高程（m）设计实测偏差16+4804.864.866+0.00626+5364.464.455-0.00536+5924.274.279+0.00946+6484.074.080+0.010复核结论复核无误