蓄水蓄血证ppt课件.ppt

《伤寒学》太阳病辨证论治伤寒论教研室方剑锋 太阳蓄水证[原文]*：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71) 太阳蓄水证两种转归：发汗伤津，导致胃中津液干燥（即胃中干）汗不得法，表邪不解，循太阳经内传太阳膀胱之府。少少于饮之膀胱气化失司水蓄于内而小便不利化生津液障碍而消渴化气利水兼以解表 太阳蓄水证[原文]：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)表邪未尽意同消渴，为水蓄于内，不能化生津液之故 太阳蓄水证[原文]：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)义同“消渴” 太阳蓄水证小便不利(71)主证口渴（消渴，烦渴，特点为渴而不喜饮）可能有表证（脉浮(71)，脉浮数(72)，有表里证(74)）或有恶寒发热等病机：水蓄膀胱，气化不利茯苓猪苓泽泻淡渗利水，白术健脾制水。桂枝通阳化气，兼以解表。 附：茯苓甘草汤[原文]伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）[原文]：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127) 附：茯苓甘草汤五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点：从小便的利与不利，辨别水停的部位。参见水厥证条文：“伤寒厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水瞔入胃，必作利也。”（356） 附：茯苓甘草汤汤证五苓散证茯苓甘草汤证病机水蓄下焦膀胱气化不利胃阳不足，水停中焦主证口渴，小便不利，可有小腹里急，无心下悸不渴，心下悸，无少腹里急治则通阳化气行水温胃阳，散水饮 案例梁某，男，2岁3个月。2000年11月13日初诊。代主诉：发热近3个月。现病史：患儿平素体弱，易患外感。3月前着雨后发热，体温在38ºＣ-39.5ºC之间，经中西医治疗后发热仍持续在37.8ºＣ-38.5ºＣ之间。血检查：WBC5.6×109/L，N0.45，L0.53，M0.02。ESR、ASO、血培养致病菌、噬异性凝集实验等均为阴性。 案例胸部X线摄片及大小便常规无异常。屡用抗生素、激素及解热镇痛药无效，中药以解表退热、清利湿热、甘温除热等法亦未获效而转我科。证见每天凌晨热势升高，午后略减，热稍退则有汗，但一天中午体温从未降至正常，伴见面色灰黄，唇略红，口不渴，四肢末端冷，小便短少，大便溏薄。查体：舌淡红，苔薄，指纹沉。 案例思路：与仲景所描述的“小便不利，微热”相类，证属外邪入里，膀胱气化失常，兼见脾阳虚弱。治以通阳化气，健脾利湿。方以五苓散加味。 案例徐某,女,72岁,工人,2004年5月18日初诊。主诉：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余。现病史：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余，活动后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血脂、高血压、心功能不全Ⅲ级病史。查体：患者形体肥胖。舌暗淡,齿痕,苔白腻,脉沉迟。西医检查:ECG示心肌缺血。 案例属心肾阳虚,水气凌心。治以温阳化气行水。方用五苓散加味。 太阳蓄血证-桃核承气汤证[原文]*:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106) 太阳蓄血证-桃核承气汤证病因病机：太阳病病邪化热入里，与瘀血互结与下焦。病位：？证候：其人如狂——瘀热扰心；少腹急结——瘀血结于下焦。治则：有表证者，应先解除表邪；无表证，或表已解，当活血化瘀，通下瘀热。讨论：伤寒之桃核承气汤VS温病之桃仁承气汤 太阳蓄血证-抵当汤证[原文]*：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)病机所在临床表现兼有表证者如何处理？ 太阳蓄血证-抵当汤证[原文]*：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)补述蓄血发黄，及蓄血的辨证要点。 太阳蓄血证-抵当汤证湿热发黄蓄血发黄色泽色黄鲜明如桔子身黄晦暗脉证小便不利，尿黄，脉濡数或滑数，神志正常小便自利，脉沉结、涩，神志异常治则清热利湿破血逐瘀 太阳蓄血证-抵当汤证主证——其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩），小便自利或身黄病机——血热瘀结于下焦治则——攻逐瘀热抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。 案例某患，女，24岁，教师。主诉：精神失常3个月。现病史：患者于5个月前因失恋后精神抑郁，出现闭经，妇科检查无异常。后出现烦躁不安，彻夜不眠，四处奔走，曾到某精神病院检查，诊为精神分裂症。给予抗焦虑药物治疗，效果不显，故求治于中医。 案例现症：面黄消瘦，两目发直，烦躁不安，四处奔走，健忘不寐，甚至哭笑无常，闭经5个月，纳呆，大便干燥，小便正常。查体：舌质黯，苔白滑，脉弦涩。 案例思路：《伤寒论》“热结膀胱其人如狂”治当逐瘀通经，佐理气化瘀以畅经气。瘀血下，邪热自随瘀去；瘀血去，元神自安。以桃核承气汤加味治疗。 案例商某，女，28岁，已婚，农民。主诉：产后高热5日现病史：患者产后8天，发热5天，前医曾按产后血瘀发热、产后感染、阳明经证予以中西医治疗而乏效。现证：身热蒸蒸，口渴引饮，面红耳赤，少腹胀痛拒按，小便自利，发热夜甚(T40ºC)，谵语烦躁，但言如见鬼神。 案例询其病史，其母代曰：“产后阴道未见流血，亦未排大便。”查体：舌质黯有瘀斑，苔燥，脉沉弦数而有力。 案例思路：谵语烦躁为瘀血上扰神明，类似原文所描述的“其人如狂”，少腹疼痛拒按则与“少腹急结”相类。治宜破血逐瘀，拟桃核承气汤加味。 太阳蓄血证-抵当丸证[原文]：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药、宜抵当丸。（126）主证 太阳蓄血证-抵当丸证病机：血结较深、病势较缓治法：破血逐瘀、丸剂缓攻与抵挡汤方药剂量与服法的区别？ 小结证名桃核承气汤证抵当汤证抵当丸证相同病机：邪热与瘀血互结下焦的蓄血证；病证：神志异常，少腹部症状，小便自利腹部少腹急结（纯自觉感）少腹硬满（兼他觉感）神志如狂发狂病情较为轻浅较为深重病深势缓治法活血化瘀，通下瘀热（表解乃可攻里）破血逐瘀（里证为急虽有表证亦应先攻其里）不可不攻，又不峻攻 小结证名蓄水蓄血病机邪与水结，膀胱气化不利瘀热互结于下焦脉证烦渴，小便不利，少腹里急神志如狂或发狂，少腹急结或硬满，小便自利治法化气行水攻逐瘀热方药五苓散桃核承气汤或抵当汤（丸） 案例褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色白光白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。 案例拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。 案例“太阳之上，寒气治之，中见少阴”、“卫出于下焦”太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，它能温化寒水变而为气，使太阳膀胱气化上行外达，充于皮毛，达于外以卫气而为固。太阳膀胱是卫气的发源地和运行起始之处。 THANKS！