水电解质失调病人的护理

体液失衡患者护理护理学院外科护理教研室 内容提要第一节水钠失衡患者护理第二节电解质失衡患者护理第三节酸碱失衡患者护理体液失衡 体液平衡机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。 体液细胞外液ECF阳离子：Na+、Ca2+阴离子：Cl-、HCO3-细胞内液ICF阳离子：K+、Mg2+阴离子：HPO42-、蛋白质 细胞内液：约40%细胞外液：约20%体液总量：约60%细胞内液：约35%细胞外液：约20%体液总量：约50% 体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子 体液正常体液组成与分布K+、Mg2+、Hpo42-Na+、Cl－、Hco3－（60%）细胞内液（40%）组织间液（15%）细胞外液（20%）血浆（5%）分布　　　　　　离子成份 包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗透压肾脏—血管紧张素—醛固酮：血容量 A.渗透压的变化丘脑　　垂体后叶ADH肾脏Na+的重吸收C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用，对钠的调节可达到“多进多排，少进少排，不进不排”，而肾保钾作用不明显呈“多进多排，不进也排”。（Na+,K+日需6-10g与3-4g）体液调节水的重吸收B.血容量的变化肾小球旁细胞肾素醛固酮系统 水的摄入与排出日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1000-1500尿1000-1500饮食含水700肺350体内氧化反应300皮肤500粪便150合计2000-2500合计2000-2500 酸碱平衡及调节1、缓冲系统HCO3-/H2CO3；HPO42-/H2PO4-；2、器官调节：主要为肺和肾（1）肺（2）肾：主要通过Na+-H+交换，HCO3-重吸收，泌NH4+及排泌有机酸。 第一节水钠失衡患者护理Dehydration，脱水Waterintoxication，水中毒 DEHYDRATION脱水定义：身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。 分类1、Isotonicdehydration，等渗性缺水水钠成比例丢失，“急性缺水”或“混合性缺水”2、Hypotonicdehydration，低渗性缺水失钠多于失水，“慢性或继发性缺水”3、Hypertonicdehydration，高渗性缺水失水多于失钠，“原发性缺水”4、Waterintoxication，水中毒“水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症” 水钠失调高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水脱水类型 病理生理1、等渗性缺水细胞外液渗透压无改变，细胞外液量迅速减少。2、低渗性缺水细胞外液渗透压降低，细胞内水肿、细胞外液减少，易出现低钠性休克、循环衰竭。3、高渗性缺水细胞外液渗透压升高，细胞内外液均减少，严重时脑细胞脱水。——下丘脑口渴中枢及ADH分泌 水钠代谢异常 HYPERTONICDEHYDRATION高渗性缺水水分摄入不足：危重症病人给水不足等水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等病因器质性病变：肾衰竭多尿期、尿崩症等 HYPOTONICDEHYDRATION低渗性缺水胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、持续胃肠减压等病因应用排钠利尿剂时未及时补钠大创面慢性渗液等渗缺水时补水过多 ISOTONICDEHYDRATION等渗性缺水消化液急性丧失：肠瘘、腹泻、大量呕吐等体液丧失于感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻等病因烧伤病人大量渗出 WATERINTOXICATION水中毒肾衰竭患者未限制水摄入ADH分泌过多：休克、心功不全等病因大量摄入不含电解质的液体或静脉补水过多 高渗性缺水临床表现轻度：缺水量为体重2%-4%除口渴尿少无其它症状中度：缺水量为体重4%-6%有极度口渴，乏力、尿少、尿比重增高；唇舌干燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷。常伴烦躁不安重度：缺水量超过体重6%除轻、中度症状外，出现躁狂、幻觉、瞻望，甚至昏迷 低渗性缺水临床表现轻度：血钠＜135mmol/L病人出现疲乏、头晕、手足麻木，尿量正常或增多，尿比重↓中度：血钠＜130mmol/L病人出现轻度症状基础上出现恶心、呕吐、头晕、视物模糊、软弱无力、起立时晕倒，尿量减少重度：血钠＜120mmol/L病人出现神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失；可出现木僵，甚至昏迷，常发生休克 等渗性缺水临床表现恶心厌食乏力少尿眼窝凹陷皮肤干燥松弛舌干燥不口渴达到体重5%，即25%细胞外液，出现血容量不足症状达到体重6-7%，即30%-35%细胞外液，出现更严重休克表现微循环障碍常导致代谢性酸中毒；胃液丢失病人，可伴发代谢性碱中毒短时间大量丧失体液颈静脉塌陷、脉搏细速、肢端湿冷 临床表现-水中毒急性：起病急，颅内压增高症状慢性：在原发病基础上表现加重；一般无凹陷性水肿。 三种缺水的鉴别类型高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水临床表现缺水症状体征缺钠、血容量下降症状同时存在早中期实验室检查尿量↓↑或正常，晚期↓↓尿比重高低正常血液浓缩很轻明显出现较早且更明显晚期或重型病例血容量下降，循环衰竭，少尿无尿，严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变 辅助检查1、等渗性缺水：实验室：血液浓缩现象；血Na+、Cl-无明显降低；尿比重增高；酸碱中毒指标。2、低渗性缺水尿比重＜1.010，尿钠、尿Cl-明显减少；血钠＜135mmol/L；RBC、Hb、血细胞比容、BUN（血尿素氮）↑3、高渗性缺水尿比重增高；血钠＞150mmol/L；RBC、Hb、血细胞比容轻度↑4、水中毒RBC、Hb、血细胞比容均降低；血浆渗透压降低。 高渗性缺水治疗积极治疗病因静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液 低渗性缺水治疗治疗原发病静脉输注含盐溶液或高渗盐水输液原则：速度先快后慢，总输入量分次完成，每8-12h根据临床表现及监测资料随时调整输液计划补钠计算公式：应补钠总量（mmol）=（血钠正常值mmol/L-血钠测得值mmol/L）×体重(kg)×0.6（女性0.5） 等渗性缺水治疗治疗原发病在补充日需水钠量基础上，静脉滴注等渗盐溶液或平衡盐溶液1500-2000ml（按60kg计算），严重患者快速静滴3000ml纠正缺水后预防低钾血症常用有1:2乳酸钠和复方氯化钠与1:2碳酸氢钠和等渗盐水两种。 水中毒治疗限制或严禁入水量；输注高渗盐水酌情给予渗透性利尿剂 护理评估1、健康史2、身体状况三种脱水程度、表现3、心理、社会状况4、检查血钠、尿比重 常见护理诊断/问题1、体液不足：与体液大量丢失和摄入不足有关2、焦虑：与担心体液失衡的预后有关3、组织灌注不足：与体液丢失引起血容量减少有关4、活动无力：与体液丢失引起患者活动能力下降有关5、有受伤的危险：与低血压与意识障碍有关6、知识缺乏：缺乏与脱水相关的健康指导知识7、潜在并发症：低血容量性休克、电解质紊乱、酸碱平衡失调 护理措施（一）控制病因：积极治疗原发病（二）补液护理1、补多少？2、补什么？3、怎么补？三先三后三边；见尿补钾；液种交替4、补液效果精神状况；脱水征？血容量？心肺功能（三）记录24h出入量 外科补液⑴补多少：生理需要量+累计损失量+继续损失量第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水为2000~2500ml/d；小儿50~150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。35/55 ②累积损失量(已失量):1、等渗性脱水按缺水程度2、高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值－142)mmol/L×kg×常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142－血钠测定值)×kg×0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。3、烧伤补液量=(Ⅱ＋Ⅲ)×kg×1.5。36/55 ③额外丢失量1、额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38℃以上，每升高1℃，从皮肤丢失3~5ml/kg)、腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。2、当尿量40ml/h以上时可补钾3~6g。37/55 补多少生理需要量+累计损失量+继续损失量 护理措施（一）控制病因：积极治疗原发病（二）补液护理1、补多少？2、补什么？3、怎么补？三先三后三边；见尿补钾；液种交替4、补液效果精神状况；脱水征？血容量？心肺功能（三）记录24h出入量 纠正水过多护理措施1、加强观察2、去除病因和诱因的护理A、停止可能增加体液量的治疗：如洗胃或灌肠（低渗液或清水）B、对易引起ADH分泌过多的高危病人：切忌补液过量和过速3、相应治疗的护理A、严控摄入量：700~1000ml/dB、遵医嘱给予高渗液（3%~5%NaCl液）和利尿剂。C、透析护理 第二节钾代谢紊乱病人的护理 体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢——钾的含量及体内分布 钾代谢——肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%～95%）分泌钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）醛固酮排钾K+增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾远曲小管和集合管： 病因1、低钾血症A：摄入不足B：丢失过多：消化道、尿中丢失C：k+细胞内转移2、高钾血症A、k+进入血中太多B、肾排出k+功能减退C、细胞内k+外移 临床表现1、低钾血症（1）肌无力：骨骼肌抑制（2）消化道功能障碍：平滑肌抑制（3）心脏功能异常：心肌兴奋性增高（4）中枢神经系统抑制（5）继发性碱中毒：反常性酸性尿2、高钾血症（1）肌无力：骨骼肌抑制（2）中枢神经系统抑制（3）心脏功能变化：心肌抑制（4）循环障碍表现（5）继发性酸中毒：反常性碱性尿取决于血钾水平的变化程度和速度 辅助检查1、血钾水平检测2、ECG检查低钾：ECG改变（S-T降低，U波出现）高钾：ECG有特征性（T波高尖，QT间期延长） 低钾（上）高钾（下）心电图 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系 护理评估1、健康史和相关因素2、身体状况局部、全身、检查3、心理和社会支持状况 常见护理诊断/问题1、活动无耐力：与钾离子浓度异常有关2、有受伤的危险：与肌肉无力有关3、潜在并发症：心律失常、心跳骤停4、知识的缺乏 低钾护理措施1、加强血钾监测2、控制病因或诱因的护理3、控制血清钾于正常水平A、尽量口服补钾B、禁止静脉推注钾C、见尿补钾D、限制补钾总量（60~80mmol/d，1gkcl≈13.4mmol钾，约补钾3~6g/d）E、控制补钾浓度：<3‰F、调控补钾滴速：<20~40mmol/h4、健康指导特别提醒 高钾护理措施1、一般护理2、纠正高钾禁钾、抗钾、转钾、排钾3、健康指导危险 高钾处理1、停钾药物，避免进含钾高食物2、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙3、降低血钾A、促使K+转入细胞内：5%NaHco3或GIK（10%葡萄糖500ml+胰岛素10单位+10%氯化钾10ml）液。B、促进钾排泄：阳离子交换树脂口服或保留灌肠等。C、透析疗法：腹膜或血透 健康教育1、防止低钾长期禁食及控制饮食者2、防止高钾肾功减退者及长期应用保钾利尿药者。 谢谢！