水电解质与酸碱平衡失调论述

水电解质和酸碱平衡失调Fluiddisordersofsurgicalpatients南阳医专外科教研室 概述12/27/2021 血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15％体重40％（女35％）体重细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质5%体重Na、K－ATP酶体液分布体液分布（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）12/27/2021 正常水、钠代谢体液容量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%12/27/2021 水的平衡饮水1000～1300食物700～900代谢水300尿1000～1500肺350皮肤500肠道1502500250012/27/2021 无机盐的平衡钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）4-6g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）12/27/2021 无机盐的平衡钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：血钾：特点：食物（蔬菜等）3-4g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。12/27/2021 渗透压概念电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度（mOsm/L）表示。通俗的讲就是各种粒子产生的吸水能力。渗透压的大小和粒子数目有关系，数目越多既浓度越高则产生的渗透压就越高。12/27/2021 渗透压原理12/27/2021 Normal=280~310mOsm/L血浆渗透压12/27/2021 体液分布与渗透压的关系由于钠和氯常成比例存在，往往以钠的浓度来体现血浆的渗透压的高低。血浆和组织液渗透压变化决定细胞内外水的移动。引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调酸碱平衡的维持正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.40±0.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。12/27/2021 酸碱平衡及调节正常范围：pH=7.40±0.05缓冲系统：HCO-3/H2CO3HPO2-4/H2PO4Pr-/HPr脏器调节：肺，肾肺：呼吸调节HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-即调节血液中的呼吸成分---PaCO2---H2CO312/27/2021 肾：调节固定酸和过多的碱调节机理1.H+-Na+交换2.HCO3-重吸收3.分泌NH3与H+结合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+酸碱平衡及调节12/27/2021 三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 体液代谢的失调Disorderofbodyfluidmetabolism外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（钠水等比例丧失）最常见称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调1、病因①胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。②烧伤、挤压伤、严重感染2、临床表现缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿少但口不渴，缺钠症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断①主要依靠病史和临床表现（负平衡史）②辅助检查a血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积b血清Na+、Cl-降低不明显cCO2结合力测定，有无酸碱中毒12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗1)原因处理2)补液疗法：比较理想的是平衡盐液根据临床表现确定补充量，如果病人出现明显血压不稳、脉搏细数等血容量不足的表现则提示失水量已经达到体重的5%如果体重为60kg那么应该丢失3000ml体液，如果没有出现明显的血容量不足的表现则先按5%计算，再乘以1/2—2/3就算出了丢失量。补液时除补充丢失量，还应该包括每天对水的生理需要量2000ml，以及钠的生理需要量4.5g如果出现休克则应该按休克处理.12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）低渗性缺水（失钠多于失水）称慢性缺水或继发性缺水12/27/2021 1、病因①胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易，电解质未得到补充）。②大创面慢性渗液（血浆样东西）③肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现分度缺Na量血清Na质症状轻0.5g/kg135mmol/L疲乏、头晕、手足麻、尿钠减少中0.5-0.75130恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表现12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断①病史、临表②化验：a尿Na及Cl测定减少b血清Na测定，小于135mmol/Lc红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗①病因处理②补液疗法:轻中度缺水者首先根据血钠的测定值计算出钠的缺失量,然后根据钠的缺失量算出水的缺失量,选择生理盐水补充.比如体重50的男病人测定血钠130mmol/L根据公式(142-130)×0.6×50再除以17,算出缺氯化钠约21g.第一天先补缺失量的一半既10.5g同时加上每天对氯化钠的生理需要量4.5g既第一天需要补充15g氯化钠,大约1500ml生理盐水就能满足要求.当然还要补充当天对水的生理需要量2000ml可以补充5%或10%的葡萄糖溶液.第二天同第一天.重度：先快速用晶体和胶体液补充血容量,然后5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（三）高渗性缺水（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量不足：不能进食失水过多：高热12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现：分度缺水量症状轻2-4%口渴中4-6%明显口渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹、尿少、比重高重6%极度口渴，神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量性休克12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断病史：临床表现实验：尿比重、血液浓缩，血清Na大于150mmol/L4、治疗解除病因补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水按严重程度估计失水量。缺水量达到体重的每1%则相当于缺水400-500ml。估算出缺水量分两天补充。同时每天对水的生理需要量2000ml也应补充。需要注意不能完全补充水，应该有一定量盐的补充。12/27/2021 四、水中毒（稀释性低钠血症）Waterintoxication临床表现：颅内压增高，神经精神症状脑疝，神经定位症状实验室检查治疗：立即停止水分摄入利尿外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、体内钾的异常(Potassiumabnormalitis（一）低血钾症hypokalemia血清钾低于3.5mmol/L12/27/2021 1、原因①钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。②钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调主要表现：低钾三联征①神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科）②胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。③心脏张力降低：传导和节律异常12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调发病机制：细胞外K+K+外流静息电位负值静息电位和阈电位差值细胞兴奋性（超极化阻滞状态）12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断①病史，临表②心电③血清钾测定4、治疗①治疗原发病②补钾均尽量口服12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调静脉补钾应注意静脉点滴不可推注选择10%的氯化钾稀释后用正常每日需钾（氯化钾）3-6g，重者6-8g，一般不超过15g/d。速度不超过80滴/分安全补钾浓度小于0.3%注意肾功，尿量大于40ml/h再补一般需要补充3—5天12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）高血钾症：血钾浓度高于5.5mmol/L临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）12/27/2021 病因：①输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏）②肾排泄功能减退③缺氧、酸中毒、休克诊断：病史、临床表现、化验、心电外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 低钾和高钾的心电图比较12/27/2021 停含钾药物及溶液降血钾措施转钾入细胞内（11.2%乳酸钠；葡萄糖和胰岛素）排钾利尿剂结肠透析、腹透或血透抗心律失常补充10%葡萄糖酸钙治疗12/27/2021 三、体内钙的异常(calciumabnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症hypocalcemia病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治。长期低钙尽量口服钙剂，同时补充维生素D。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 外科学总论外科病人的体液失调四、体内镁的异常(Magnesiumabnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.70∼1.20mmol/L。(一)镁缺乏(Magnesiumdeficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 治疗：按0.25ml/(kg•d)的剂量补充25%硫酸镁溶液。时间约3周完全肠外营养每天应补充6-7ml25%硫酸镁溶液外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 酸碱平衡失调Disorderofacid-basebalance外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调5大类.12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒Metabolicacidosis1、原因1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+-Cl--HCO3-a丧失HCO3-b肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）①体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。②肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。12/27/2021 2、临床表现①轻症常被原发病的症状所掩盖②重症有疲乏，眩晕，嗜睡。可有感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快（代偿机制排CO2使H2CO3减少），面潮红，心率加快，BP常偏低，可神经志不清或昏迷，肌张力下降。外科学总论外科病人的体液失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断（1）病史，临表（2）血气分析（PaCO2↓HCO3↓BE为负测pH可以正常，也可以降低说明失代偿）4、治疗（1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿（2）测HCO3如果大于16mmol/L则主要纠正缺水即可。如果出现严重酸中毒应该以5%碳酸氢钠100-250ml缓慢静脉推注。12/27/2021 5、注意事项:1)纠酸不可过速。2)低钾血症。3)低钙血症。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、代谢性碱中毒Metabolicalkalosis1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。2、碱性物质摄入过多。3、缺钾4、利尿剂。2、临表：呼吸抑制，神经兴奋等12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断:病史和临床表现以及血气分析的结果。4、治疗:一般较轻去除病因即可，补盐水、KCl能纠正低Cl-性酸中毒。对危重病人给盐酸稀释溶液，但需要经中心静脉输注。12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调三、呼吸性酸中毒Respiratoryacidosis呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。12/27/2021 临床表现和诊断原发肺部疾病表现。呼吸困难，换气不足全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆[HCO3-]可正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆[HCO3-]有增加。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 治疗尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调四、呼吸性碱中毒Respiratoryalkalosis病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。12/27/2021 临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和[HCO3-]下降。治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 临床处理的基本原则外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 充分掌握病史,详细检查病人体征即刻的实验室检查血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血离子血气分析血、尿渗透压测定外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调12/27/2021 外科学总论外科病人的体液失调确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案积极恢复病人血容量，保证循环状态良好纠正缺氧纠正严重的酸中毒或碱中毒重度高钾血症的治疗12/27/2021 1.★★★男性50岁，因反复呕吐8天入院，血清钠108mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。应诊断为A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.中度缺水E.重度缺水本题正确答案：C12/27/2021 2.★★★大量输入生理盐水治疗等渗性脱水可导致A.血钠过高B.血钾过高C.血氯过高D.血钙过高E.水中毒本题正确答案：C12/27/2021 5.★★★下列哪一项不是高渗性脱水的原因A.长期禁食B.上消化道梗阻C.昏迷D.高热E.大面积烧伤早期体液大量渗出本题正确答案：E12/27/2021 .★★★等渗脱水补钾时每小时尿量必须超过A.20mlB.30mlC.40mlD.50mlE.60ml本题正确答案：C12/27/2021 ★★★高渗性脱水补液时首选A.平衡盐溶液B.0.9%氯化钠C.5％葡萄糖D.5％碳酸氢钠E.10％葡萄糖本题正确答案：C12/27/2021 ★★★治疗等渗性脱水理想的液体是A.5％碳酸氢钠B.0.9%氯化钠C.平衡盐溶液D.5％葡萄糖E.小分子右旋糖酐本题正确答案：C12/27/2021 ★★★关于高渗性脱水的临床表现的叙述中，下列哪一项不正确A.口渴B.尿少C.尿比重低D.皮肤弹性差E.神经系统表现本题正确答案：C12/27/2021 ★★★高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.谵妄C.恶心D.口渴E.心悸本题正确答案：D12/27/2021 谢谢！12/27/2021